沈盛，巩子君，刘厚宝.肝门入路治疗肝门部胆管狭窄的价值与评价[J].中国实用外科杂志,,39(2):-.
肝门入路治疗肝门部胆管狭窄的
价值与评价
沈盛，巩子君，刘厚宝
中国实用外科杂志,,39(2):-
摘要肝门部胆管狭窄通常分为恶性狭窄和良性狭窄。如何有效处理肝门部胆管狭窄一直是胆道外科中的重点与难点。由于其涉及胆管系统、肝动脉系统、门静脉系统以及肝脏实质等，因此，对手术路径的选择至关重要。基于围肝门技术的肝门入路术式，能更好的显露肝门区各管道的解剖，并行精准处理，从而有效提高肝门部胆管癌的手术根治率，降低胆管狭窄的手术难度及手术风险。
作者单位：医院普外科，上海
通信作者：刘厚宝，E-mail:liu.houbao
zs-hospital.sh.cn胆管狭窄是胆道外科中较为常见的一类疾病，常见原因有炎症性病变、恶性肿瘤、医源性损伤、免疫相关因素等。由于难以取得明确的病理学检查结果，其定性诊断困难，处理棘手。而肝门部胆管狭窄，除胆管相应病变外，由于其涉及肝脏、肝动脉系统、门静脉系统等，须手术治疗的此类病例常要求由更有经验的胆道外科医师进行更精细的手术操作，特别是对手术路径的选择往往决定了整个手术的难易，甚至成败。围肝门外科技术是以肝门解剖为基石，以三维数字影像学为手段，以肝门充分暴露为前提，通过由肝内向肝外和由肝外向肝内顺逆结合的肝门解剖路径，完全敞开肝门后充分显露病灶与肝动脉、门静脉关系，从而制定合理的个体化手术方案，最大程度地保证病灶获得R0切除，降低围手术期并发症发生率，提高病人长期生存的综合治疗体系［1］。因此，基于围肝门外科技术的肝门入路术式，对于高位胆管狭窄上端的显露及血管精准处理具有极大的优势，可有效提高肝门部胆管癌的根治率，降低炎性狭窄或损伤性狭窄的手术难度和风险［2-3］。
1肝门部胆管狭窄的术前精准评估体系的建立肝门部胆管狭窄原因多样。恶性狭窄原因包括肝门部胆管癌、胆囊颈管癌、肝细胞肝癌、胆管内癌栓、转移癌累及胆道、淋巴瘤、神经内分泌肿瘤等。良性狭窄原因包括胆石症（特别是Mirizzi综合征）、免疫相关性胆管炎、结核、腺瘤、黄色肉芽肿性炎症、医源性胆管损伤、AIDS等［4-5］。而不同病因所致的胆管狭窄，其治疗方式完全不同，因此全面精确的定性评估以及可切除性评估极为重要。笔者中心目前运用CT、MR、血管重建、吲哚菁绿（ICG）肝功能评估、肝脏体积测定、正电子发射断层成像（PET）、数字化评估技术作为肝门部胆管狭窄的术前常规评估手段，为其治疗方式的选择、手术路径的评估提供了极大的帮助，使外科医师在术前对其定性有了大致的判断，对其累及范围有了较为直观的评估，令整个手术过程更为清晰确切。术前精准评估体系的建立是整个诊治方案的基础，也为后续的手术治疗中手术入路的选择提供极大的支持。
2肝门入路的种类及优劣2.1肝正中裂劈开入路肝正中裂位于肝脏中部，是肝左右叶的实际解剖标志，其在肝脏膈面的投影为自胆囊切迹向后上至下腔静脉左前壁，在肝脏脏面的投影为自胆囊窝中部稍左侧，经尾状叶乳头突与尾状突之间至下腔静脉左前壁之间的连线。其路径中除了肝中静脉及其属支外，没有重要的胆管或动脉经过。因而经肝正中裂的劈开出血较少，损伤较轻，暴露也较清楚，能够很好的显露肝内2级胆管，甚至暴露3级胆管走行，可有效地做出肿瘤可切除性评估。但在劈开过程中，应注意避免损伤肝中静脉及其属支，且一般劈开多控制在下2/3区域，多不需要完全劈开。
2.2经肝圆韧带入路肝左叶间裂是临床上肝左内叶及左外叶的实际解剖分界标志，脏面投影与左矢状窦一致，膈面投影与肝镰状韧带一致，肝圆韧带即存在于此裂之中。由于左内叶胆管及左外叶下段胆管通畅呈水平位，且变异相对较少，仅门静脉左支及肝左静脉属支从肝左叶间裂通过，因此经此入路同样血管损伤机会小，且由于左肝管多位于门静脉左支上方，便于解剖显露。对于肝门区粘连致密的病例，经肝圆韧带手术入路可较清晰分离粘连直至肝门部，达到显露术区，寻找胆管的目的，不易损伤周围组织及器官。
2.3经肝叶切除入路
2.3.1肝Ⅳb段切除肝Ⅳb段，即肝左内叶下段，又称肝方叶，位于肝门前方与肝前缘之间，左为肝左叶间裂，右侧为胆囊窝，其内胆管及血管分支均较少，仅肝中静脉及其属支常位于其内。因此，在行肝Ⅳb段切除时应注意肝中静脉的处理。肝Ⅳb段切除的优势在于肝门部胆管显露清晰，能较好地暴露狭窄段近端的肝内胆管，特别是尾状叶胆管也能得到较好的暴露，同时避开第一肝门内的肝动脉、门静脉及其分支。在控制损伤的前提下，提高根治性手术切除率。
2.3.2半肝切除经过术前精准评估，在考虑肿瘤已达Ⅲ或Ⅳ型，需通过半肝切除可达到根治性切除时，也可通过首先游离切开患侧半肝直至肝门部来起到显露第一肝门的目的。其优势在于能清晰显露肝门区管道走行，同时无须考虑患侧胆管或血管，仅须仔细解剖对侧胆管、动脉或门静脉分支。但因手术损伤极大，在确定该手术入路时，必须明确肿瘤的可切除性，特别是对侧管道的受侵程度。
2.3.3肝Ⅰ段切除肝Ⅰ段，即肝尾状叶，具有相对独立的管道系统，其前方为第一肝门，上方邻近第二肝门，后方则是第三肝门，解剖位置极为特殊，且易于被肝门部胆管癌所侵犯，可通过左、中、右三种方式切除尾状叶，往往需联合半肝切除，或包括肿瘤在内的围肝门切除。而在切除尾状叶后，可更为清晰的显露第一肝门，提高根治性切除率。
3肝门入路治疗肝门部胆管狭窄的策略及优势3.1恶性狭窄的手术入路策略对于术前高度怀疑肝门部胆管恶性狭窄的病例，为提高R0切除率、降低手术难度、减少手术风险，笔者提倡运用“肝门入路，血管先行”的手术策略。在术中首先处理肝十二指肠韧带，将其骨骼化并清晰显露肝动脉、门静脉及肝外胆管，沿主干逐步游离左右分支动脉、门静脉及肝管，以此可基本明确肿瘤的精确定位，及与动脉及门静脉各分支的关系。对于BismuthⅠ、Ⅱ型的病例，经此处理后，基本可进行肿瘤切除和胆管吻合。对于BismuthⅢa、Ⅲb、Ⅳ型病例，多数也可明确其与肝动脉左右分支或门静脉左右分支的关系，评估肿瘤的可切除性，及是否需联合肝叶切除或血管重建。在明确联合肝叶切除可达到R0切除后，同样是“血管先行”为主导策略进行规则性切除，首先处理对应拟切除肝叶的动脉及门静脉分支，然后处理对应肝叶的肝静脉分支，在血管处理完毕后进行切肝操作，极大提高了肝脏切除手术的安全性，降低了手术风险及难度。胆管则应留在切肝后期处理，自肝脏膈面逐步切开肝实质直至肝门区2~3级胆管分支处时，边切开胆管分支边用薇乔线悬吊胆管开口，最终将包括整个肿瘤、肝叶在内组织一并完整切除，既符合肿瘤的整块切除原则，又可明确最终胆管切缘情况，使手术达到R0切除。对于部分极高位的BismuthⅣ型病例，通过第一肝门处的简单分离可能无法显露肿瘤上缘，可以通过游离松降肝门板来达到显露目的。但是一些高位的肝门部恶性狭窄的病例即使通过肝门板的游离，仍然无法显露肿瘤上缘，仍然无法做出肿瘤的可切除性评估，此时做出终止手术的决定显然并不合适，可通过沿肝正中裂的劈开或肝Ⅳb段的切除来达到完整暴露整个肝门区胆管及血管的目的。
肝正中裂劈开出血较少，损伤较轻，暴露也较清楚，能够很好地显露肝内2级胆管，甚至暴露3级胆管走行，可有效地做出肿瘤可切除性的评估。若想更进一步显露肝内胆管，包括左内、左外肝管，右前、右后肝管，甚至尾状叶肝管开口等，则可考虑行肝Ⅳb段切除。肝Ⅳb段的切除可以很好地避开肿瘤及其侵犯的肝实质，避开肝门区动脉及门静脉，直视下探查肝内2级甚至3级胆管，明确肿瘤侵犯范围，可有效提高BismuthⅣ型肝门部胆管癌的手术切除率。一旦评估肿瘤无法切除，切除肝Ⅳb段对病人的创伤不大，多数仍在病人可耐受的范围。
近年来，由于肝门胆管癌术前评估精准化及标准化的推广，特别是肝脏体积测定、ICG肝功能测定等的常规应用后，对于肝切除安全限量（EFLV）有了更为精准的评估［6-7］。临床上有不少肝门胆管癌病人，其一般情况差，手术风险大，经术前评估认为其难以耐受范围较大的肝切除术。但对于此类病例，由于此手术中通过肝门入路的进一步可切除性评估，同时通过围肝门切除技术切除肿瘤并进行胆道重建，可避免半肝或扩大的半肝切除，从而保留更多的功能肝脏体积，提高了手术的安全性。但须注意，围肝门技术应精细解剖，并明确各切缘的病理学检查结果，以争取手术能达到R0切除［3，8］。
3.2良性狭窄的手术入路策略对于术前高度怀疑肝门部胆管良性狭窄的病例，为降低手术风险，减少手术相关并发症，笔者提倡运用“肝门入路，胆道先行”的手术策略。在术中仅处理胆道系统病变，并不对肝十二指肠韧带内的动脉及门静脉进行解剖，以防损伤血管鞘，从而增加术后发生出血或假性动脉瘤并发症的可能性。
肝门部胆管良性狭窄原因多样，最为常见的是肝胆管结石合并狭窄。其手术处理可首先明确远端胆管的位置，经远端胆管向上游离寻找狭窄段胆管的位置，并经远端在器械的导引下逐步切开狭窄段以解除狭窄，若胆管开口直径仍小，可通过横向剖开左肝管扩大近端胆管直径以利吻合，同时应尽量去除结石，特别是右后肝管及尾状叶肝管，警惕结石残留。但在肝门部胆管出现狭窄时，其远端的胆管直径常较细，并合并周围炎性改变后，位置难以探明，更具有优势的方法则是通过松降肝门板，显露狭窄段近端扩张胆管或触及狭窄段近端的胆管内结石，穿刺证实胆管位置后，经近端胆管探查肝门区胆管狭窄段的范围。近端的扩张胆管或胆管内的结石，均可能使其更加容易被辨明位置。经肝门入路探明近端胆管位置，可完整探查各2级甚至3级胆管开口，明确有无多发狭窄，避免因仍残留其他部位的胆管狭窄而导致的手术失败。
另外一个不容忽视的良性胆管狭窄的病因就是医源性胆管损伤，其是涉及右上腹手术的严重并发症，尽管胆道专家们经常告诫要预防胆管损伤，但临床仍常有发生，甚至有发生率上升的趋势。一旦损伤处理不当，极易引起严重后果。而肝门部胆管损伤性狭窄又是其中最为艰难的部分，运用围肝门技术，经肝门入路，完整显露狭窄段近端正常的胆管组织则是其中的关键。损伤性胆管狭窄，多数其近端胆管并未显著扩张，狭窄段胆管可能已丧失胆管连续性，甚至少数病例胆管条件较差，须寻找更高位的正常健康的胆管组织进行确定性修复，而经远端胆管探查并处理胆管狭窄几乎难以成功。通过松降肝门板，显露狭窄近端正常的各胆管开口多数可满足修复的需要，必要时也可考虑肝正中裂劈开或肝Ⅳb段切除以达到更好的暴露。
任何良性胆管狭窄均应警惕恶性病变的可能，在术中应常规切取部分或完整的狭窄段胆管组织送快速病理学检查，以排除恶性狭窄。
4肝门入路处理受累血管的优势肝门部胆管恶性狭窄，因其解剖位置关系常侵犯门静脉或肝动脉，特别是门静脉分叉，往往位于肿瘤后方，易于受累。经“肝门入路，血管先行”的手术策略，可对肿瘤侵犯血管做出相应的、是否可R0切除的判断，若手术切除受累血管可达到R0切除，则应进行血管的切除重建。
血管重建方式多为包括肿瘤在内的连同受累血管紧贴分叉处的整块切除，或连同血管分叉处的整块切除。紧贴血管分叉处的切除，仅须对血管残端行缝合处理，注意保留生长因子，而连同血管分叉处的整块切除则须进行血管主干及对侧分支的端端吻合，必要时可加用人工血管。
在处理门静脉及动脉分叉处时，经肝门入路，首先解剖游离各血管及其分支，可极为清晰地暴露整个术野，完全显示门静脉及动脉各分支走行，使整个血管切除重建过程完全掌控在眼前，对于减少术中出血，减少术后并发症的发生有极大意义。
总而言之，肝门部胆管狭窄的手术治疗，由于涉及胆道系统、门静脉系统、肝动脉系统、肝脏实质等，要求更为精准的术前评估，更为合理的手术设计，更为精细的手术操作。而随着精准外科的发展，围肝门技术已得到越来越多的胆道外科专家的认可并推广，以此技术为基础的肝门入路手术技巧，能更好地显露肝门区各管道的解剖，进而做出合理的手术可切除判断，有效地提高肝门部胆管癌的手术根治率和手术安全性，降低胆管狭窄的手术难度及手术风险，值得更多地推广与应用。
（参考文献略）
（-01-01收稿）
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