胆总管结石诊治
重庆·医院肝胆外科高明发
胆总管结石是一种较为多发的消化系统疾病，其发病率在近年呈现出增长的趋势。胆总管结石的形成是多因素共同作用的结果，与胆道感染、胆道蛔虫、oddi括约肌、十二指肠乳头旁憩室、胃肠功能紊乱、甲状腺功能减退、胃动素等因素有关。
胆总管结石又可分为原发性胆总管结石和继发性胆总管结石。
因胆道感染、胆汁淤积、胆道蛔虫等原因导致在胆总管内形成的结石称为原发性胆总管结石。其结石外观多呈棕黑色、质软、易碎、形状各异、大小及数目不一。有的状如细沙或不成形的泥样，称之为“泥沙样结石”。
由胆囊形成后进入胆总管内的结石为继发性胆总管结石。其结石形状、大小、性状基本上与同存的胆囊结石相同或相似，数量多少不一，可为单发或多发，多为胆固醇结石。
约10％～20％有症状的胆囊结石患者同时存在胆总管结石，可致疼痛、黄疸、发热，引起急性胆管炎和急性胰腺炎。
医院肝胆胰脾外科
赵铁军教授供图
胆道结石形成因素较多。
女性身体中雌激素水平较高，雌激素会影响肝内结合胆红素的形成；雌激素还影响胆囊排空，引起胆汁淤滞，容易形成结石。绝经后用雌激素者，胆总管结石发病率增多，故胆总管结石患者中女性占多数。
肝硬化患者雌激素灭活功能降低，雌激素水平较高，以及又有慢性溶血、胆囊收缩功能低下、胆囊排空不畅、胆道静脉曲张、血中胆红素升高等因素导致结石发生率升高。
肠道蛔虫进入胆道产卵或死亡后，会成为结石核心，易形成结石。
肥胖、饮食偏荤喜甜者，脂肪和胆固醇摄入过多，易生胆总管结石。甜食过多又促进胰岛素分泌，会加速胆固醇沉积；经常不吃早餐会使胆酸含量减少，胆汁浓缩，利于结石形成。
胆管解剖结构的异常如胆管狭窄导致胆汁引流不通畅，也可导致胆总管结石的形成，并可进一步加重胆管狭窄。
遗传因素影响胆总管结石的发生。
胆总管结石有什么症状？
胆总管结石的临床表现复杂多样，主要是胆总管梗阻和伴发的急性化脓性胆管炎，在结石有效清除以前，症状易反复发作。
原发性胆总管结石常见的表现是胆管炎，典型表现为反复发作的腹痛、寒战高热和黄疸，即夏柯三联征（Charcottriad）。当结石进入胆总管内或在胆总管内形成后即发生嵌顿和阻塞，而后继发胆道感染，引起出现剧烈的腹痛，随后出现寒战高热及黄疸。
1.腹痛：为胆绞痛，呈持续性，疼痛部位多局限于剑突下和右上腹，常向右肩部放射，伴恶心、呕吐。
2.寒战高热：是胆结石阻塞胆总管并合并感染时的表现。由于胆道梗阻，胆管内压升高，使胆道感染逆行扩散，致使细菌和毒素通过肝窦入肝静脉内引起菌血症或毒血症。
3.黄疸：间歇性黄疸是肝外胆管结石的特点，如梗阻性黄疸长期未得到解决，将会导致严重的肝功能损害。
4.严重者还会出现休克、意识障碍等。本病较胆囊结石发病急，症状严重，需要急诊处理。
正确选择辅助诊断方式
对胆总管结石的正确诊断，以及对结石的大小及位置的充分了解，有助于选择最有效治疗方式。
根据病史、体征、影像学检查及检验结果，胆总管结石的诊断一般不困难。选择合适的影像学检查有时很重要。
目前临床上常用的影像学检查方法有腹部超声、多层螺旋CT（MSCT）、磁共振胰胆管水成像（MRCP）及逆行性胰胆管造影（ERCP）等。各种影像学检查方法各有优缺点。
Ｂ超诊断胆总管结石有一定的局限性，可以作为胆总管结石筛查的首选方法；
CT尤其对于高密度的结石诊断准确性较高，由于其扫描速度快，可作为急诊患者的首选方法。
MRCP安全、无创伤、准确率高，在一定程度上可以替代诊断性ERCP，但是对直径为５ｍｍ及以下的结石诊断准确度比较低；在诊断不明确时仍首选ERCP检查。
ERCP在诊断胆总管结石时不受结石大小的影响，并具有良好的治疗作用，具有较大的临床优势。
ERCP：不开刀取胆总管结石
胆总管结石的治疗方法包括内科保守治疗和外科手术治疗。
内科保守治疗不能取出结石、解除胆道梗阻，不能从根本上解决问题，对部分急性胆管炎患者只能作为暂时处理措施。对于短时间保守治疗不能缓解症状的急性胆管炎，应积极干预，解除梗阻，避免患者多死于休克、感染。
ERCP取石创伤小、疗效确切、并发症少、恢复快、费用少，可代替传统的外科手术，术后并发症发生率低，病死率低。
ERCP能有效的诊断胰胆管结石并能切开取石（EST）及进行鼻胆管引流（ENBD），对于部分结石取出困难、或者病情不允许长时间操作的重症患者，可先行胆管内支架置入，解除胆管梗阻，缓解胆管炎，待病情好转后再行ERCP下的取石手术。
急性胆管炎，特别是重症胆管炎，常规外科手术麻醉风险高，创伤大，多不能耐受，死亡率也较高。ERCP可减少外科手术的创伤，提高患者的生存质量。
胆总管结石诊断流程
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