在昨天发布的容易被忽略的肾挫伤——昨日病例答案公布及思路解析一文最后，我提出了两个问题：
1、什么原因导致血凝块形成了一个饼状？
2、为什么我们看到本应沉积于膀胱后壁的血凝块不是紧紧贴附于膀胱后壁，而是与膀胱壁之间有一段空隙？
这两个问题没有标准答案，以下内容仅供大家参考：
首先，我们先回顾一下我科夏建国主任之前在《杏林孤蝉的博客》里展示过的一个病例：
这也是一例血尿患者，在膀胱的血凝块里，我们可以看到一条索状影像。夏主任认为：这种膀胱里的索状血凝块，是出血在输尿管中铸形的结果，能够作为我们判断出血部位在膀胱以上的依据。
什么是铸形？就是可以凝固成形的物质在模具中形成相应形状物体的过程。如：
又如：
我们学医的人一定听说过“管型尿”这个概念，这实际上就是一种“以蛋白质、细胞和细胞碎片等物质为材料”，以“肾小管、集合管”为模具的铸形。虽然肉眼看不见，但是在显微镜下是这样的：
而刚才夏主任的那个病例，则是“以血液为材料”，以“输尿管为模具”的一种铸形，由于输尿管是管状的，“铸”出的“成品”，当然也就成了条索状。
那么，为什么同样是膀胱以上的出血，夏主任那个病例的就血凝块是管状的，而本次的病例却是个饼状呢？我的理解（不一定正确，仅供参考）是这样的：
血凝块的形状与出血的速度有关：夏主任那一例患者，出血量可能相对较小，血液在输尿管中停留的时间较长，其铸形的位置在输尿管，因此形成了条索状的血凝块。
而本例患者，由于急性肾挫伤，出血量较大，血液快速进入膀胱，来不及在输尿管内完成铸形。血液由于重力作用，沉积在膀胱后壁，从而以膀胱作为模具进行铸形，形成的自然就是一块“血凝饼”。其过程可以参考超声界的Superstar张华斌老师的“手把手教你做布丁，不，做超声耦合垫”一文。
至于为啥没有紧贴膀胱后壁，我的理解是刚开始出血的时候，膀胱充盈度不高，此时后壁相对比较平整，因此血凝块的后壁也是平整的。后来膀胱被尿充盈起来了，后壁变成了一个弧形（可以想象一下这个气球在装水前后的变化）。
被铸形成平整后壁的血凝饼，自然无法紧密的贴合在弧形的膀胱后壁上，其间会被尿液充填，就形成了本病例中我们用超声看到的情形。
其实，人体里的天然模具又何止输尿管与膀胱呢？
再举个例子（医院集美貌与智慧于一体的美女陈陈同学提供）：
该病例为一位胆囊切除术后的患者，近期又出现黄疸，超声发现肝内胆管广泛扩张（扩张原因不是讨论重点），在左肝管分支内发现异常团块影：
这个东西，说是结石却不像结石，说是肿瘤又不像肿瘤，那么还有哪些可能呢？医院的谢思培老师提出的观点我觉得极为靠谱：会不会就是在胆管扩张得还没那么厉害时，胆泥在胆管中铸形的胆泥块？胆管继续扩张后就凸显出来了。
又如“心尖部的帽状血栓”（由长沙市戴圣道老师提出），也是血栓在心尖部铸形的结果。
我相信，身体里的天然模具，一定不只本文中提到的区区几种。头脑里有了“铸形”这个概念，或许某天我们就可以根据某些特殊形状判断出其来源，那将是一件让人何其兴奋的事呀？
后话：本病例的解析到此告一段落，其实此病例并不复杂，相对于做出正确诊断，我觉得紧随其后的各种思考可能更有趣味、更有意义。同时需要再次指出，我所说的并不一定是正确的，我科夏建国主任常说：医学没有权威！医生要有自己的观点！北医三院王淑敏主任教会我：医生需要具有分清fact和opinion的能力，尽量多的掌握fact，通过思考得出自己的opinion。我的思维模式，很大程度受到这两位老师的影响。PS：王淑敏主任最近也开通了自己的白癜风的外用药哈尔滨最好的白癜风医院
