新东东复杂胆管阻塞胆管内超声大

新东东复杂胆管阻塞胆管内超声大

作为一个超声科医生，每天的工作从早到晚，还要学习、考试，自己的时间很少，在这里我如果遇到了新的东东，或许不是新的，但我不了解的，发到这里，大家利用碎片化的时间看看了解一下。

致使胆管阻塞的病因有时很难经常规超声发现，而胆管内超声可获得高分辨率的胆管树2维和三维实时影象，可在经内镜逆行胆管造影（ERC）时加以运用，从而有助于明确胆管阻塞的病因。印度的Bhatia学者等报导了2例门静脉海绵样变患者的胆管阻塞，均使用胆管内超声辅助临床诊断胆管阻塞病因，获得较好效果，文章发表于年第3期JUltrasoundMed杂志上。

病例1

137岁男性患者，表现为进行性无痛性黄疸1个月。患者既往有门静脉血栓和咯血病史。此次实验室检查发现总胆红素和碱性磷酸酶水平增高，白蛋白下降，强化CT及磁共振胰胆管成像可见中度腹水、脾大及上腹部多处侧支循环存在，门静脉主干及其分支内可见栓塞，门静脉为迂曲的侧支血管挤压，肝门部胆管内似见一约29×21mm的软组织肿块。

经十二指肠超声内镜显示胰头周围有粗大侧支血管，肝门部胆管周围可见环形侧支血管，并压迫胆管。但是由于胆管积气，图象其实不清晰，肝门部胆管处的软组织团块也没法辨别是胆管壁炎性增厚亦或结石。另于肝门处发现115mm结石，但没法肯定结石位于胆管内还是胆囊颈部。

经十二指肠超声内镜检查时没法行肝门部细针穿刺抽吸活检（图1A和B），经皮肝穿刺胆道造影可见肝门处胆管狭窄，但也没法排除恶性肿瘤和结石（图1C）。胆汁细胞学结果阴性。

图1A十二指肠球部超声内镜径向扫查图象，超声频率6MHz：可见肝门部胆管壁增厚呈极低回声（绿色箭头），其周围可见1细长淋巴结，可能为ERC后胰腺炎和胆管炎而至

图1B肝门部胆管周围可见多条侧支血管并压迫胆管，使之没法清晰显示；虽能凭仗胆管内支架（STENT）肯定管腔位置，但没法肯定其内低回声的性质

图1C经鼻胆管造影图象：虽然屡次变换体位，仍没法清晰显示肝门处胆管；注意图中可见位于左肝胆管内的经皮经肝胆管引流管和猪尾管

为明确致使肝门部胆管阻塞的病因，遂行胆管内超声和ERC。检查超声频率为20MHz，经胆管导丝引导进入右肝管，撤出时对胆管进行实时°扫查，并进行三维重建，以了解肝门部胆管周围侧支循环血管与胆管关系和肝门部狭窄情况。

胆管内超声可见右肝管及其远段胆管扩大，内有胆泥及多个小结石（图1D和E），左右肝管会合处可清晰显示，肝门部下方的胆管狭窄，管壁均匀增厚，呈低回声（图1F），其周围未见肿块压迫，但狭窄处下方和肝外胆管中段可见粗大侧支静脉压迫胆管（图1G-I）。

图1D胆管内超声显示肝外胆管上段扩大，其内可见胆泥和小结石；IHBRD：肝内胆管；SLUDGE：胆泥；STONES：胆结石

图1F胆管内超声显示肝门部胆管狭窄处下方胆管壁呈低回声均匀性增厚，约5mm，未见肿块回声，提示为胆管炎性狭窄；图中文字标记及绿色箭头示胆管壁增厚

图1G胆管内超声显示1较大侧支血管（VESSELS）包绕胆管，胆管内还可见1小结石（STONE），后方伴声影（SHADOW）

图1H图A水平的三维多平面重建图象显示围绕肝外胆管的1粗大侧支血管，三维图象还可纵向和环向显示血管压迫胆管

图1I三维双平面重建图象清晰显示侧支血管压迫胆管的浅压痕（绿色箭头），类似压痕在二维胆管内超声图象上通常没法发现

胆管内超声检查明确了胆管阻塞的病因，包括肝门部胆管炎性狭窄、胆管旁侧支血管压迫和胆管结石。随后，患者行逆行胆管造影检查（图1J），经胆道球囊扩大导管将狭窄处扩大至4mm，吸取其内结石，放置2个胆管支架，并将经皮经肝引流管拔出。

图1J胆管造影图象显示双侧肝内胆管扩大并伴随充盈缺损，并可见肝门部胆管狭窄，肝外胆管存在长且平滑压痕，其管腔内径多变

病例2

132岁男性患者，1年前因先天性门静脉栓塞致使门静脉海绵样变，行脾切除术并脾肾静脉分流术。此次因上腹疼痛、黄疸、发热及腹水救治，曾于院外行ERC和胆道支架置入。实验室检查发现总胆红素、丙氨酸转氨酶水平增高，碱性磷酸酶正常，白蛋白下降。

经腹超声显示胆管壁增厚，管腔内可见胆泥，并可见置入支架。经十二指肠超声内镜显示胆管壁明显增厚，呈低回声，内可见小结石，胰腺及胆管周围都可见明显炎症改变（图2A），门静脉内可见栓子构成并侧支血管存在。逆行胆管造影可见左右肝内胆管及胰腺部肝外上段胆管扩大，达14mm，中段胆管上端狭窄，可见多个结石，下端管腔正常。肝门处胆管稍下方也可见狭窄（图2B和C）。胆管壁均未见压痕。

图2A经十二指肠超声内镜检查时经胆道支架肯定胆管所在，可见其管壁呈低回声且显著增厚（绿色箭头），管腔内可见结石（图中未显示），但未能显示胆管周围的粗大侧支血管

图2B胆管造影显示肝门区及肝外中段胆管狭窄

图2C胆管造影时推注造影剂使胆管扩大时，肝门部狭窄消失，肝外上段胆管扩大并伴充盈缺损，中段胆管狭窄清晰可见

由于未发现胆管阻塞的缘由，遂行胆管内超声检查，发现肝门部胆管有较大的外源性侧支血管压迫（图2D），肝外胆管中段狭窄处可见管壁呈低回声均匀增厚，未见肿块及外源性血管压痕，为炎性狭窄。胆管内超声后，中段胆管狭窄处给予胆道球囊扩大至6mm（图2E），经充气球囊拖拽取石（图2F）。并在狭窄处放置2个胆道支架。3月后随访发现，中段胆管及肝门部胆管狭窄消失。

图2D胆管内超声显示肝门部胆管上端扩大，而肝门部胆管周围可见环形侧支血管压迫，这可解释肝门部胆管狭窄在加压推注造影剂时可使狭窄段胆管复原；COLLATERAL：侧支血管；DILDUCT：扩大胆管；PV：门静脉；SLUDGE：胆泥

图2E经胆道球囊扩大中段狭窄胆管

图2F中段胆管狭窄处球囊扩大后将结石取出

内镜超声装备只需加装胆管内超声探头及探头驱动装置便可实现胆管内超声功能。门静脉海绵样变患者出现胆管阻塞，使用胆管内超声可辅助ERC做出临床诊断，希望借助上述两个病例引发大家重视。

医院超声科

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