患者自述胆结石病史十年
65岁男性患者，10医院检查中发现胆囊结石，之后断断续续疼痛，消炎缓解，最近间断持续性右上腹疼痛2月余，其他检查未见异常。
拖了10余年，医院解决胆结石这个老毛病，但是辅助检查结果提示已经不仅仅是胆囊结石那么简单的事情。
超声、CT辅助检查高度怀疑胆囊癌
超声检查可见胆囊壁弥漫性增厚，壁内回声不均匀，体部增厚明显，考虑胆囊癌，
CT检查可见正常胆囊结构消失，于胆囊窝处见一巨大软组织肿块，其内密度不均匀，可见不规则形坏死区
CT增强扫描示肿块呈轻到中度不均匀强化，坏死区无强化，与肝脏之间界限不清
虽然手术治疗效果欠佳，但是手术依然是目前最为直接有效的治疗方法
胆囊癌的手术疗效虽然仍不令人满意，但手术治疗仍然是胆囊癌的首选方案。只要患者一般情况许可，应尽可能争取手术切除病变的胆囊，并根据病理结果决定是否进行扩大的清除手术。一般认为当病变累及胆囊肌层时应该进行扩大清扫手术，包括切除胆囊床附近的肝脏组织及肝十二指肠韧带的软组织并对引流胆囊区域的淋巴结进行清扫，当怀疑有肝外胆道受累时可以考虑行肝外胆管切除。晚期胆囊癌的治疗则要具体情况具体分析，一般认为伴有淋巴结转移的患者进行扩大切除手术其远期生存率无明显提高。
胆囊癌的化疗效果不佳，同时临床也缺乏系统的研究和行之有效的化疗方案；胆囊癌单纯放疗效果不佳，术前、术中、术后放疗均在探索阶段。介入和免疫治疗已应用于晚期病人，
因此目前的胆囊癌的治疗采取以手术为主的综合治疗是最为合理的，尤其是对晚期胆囊癌，虽难以达到治愈目的，但仍可改善部分病人的情况，延长生存时间，提高生活质量。
手术全程实录
术中首先游离腹腔粘连，解剖出肝门。见肠系膜与胆囊床之间有直径2cm，厚0.8cm大小的质硬肿块，切除送检；在肝门不阻断情况下行胆囊床肝组织楔形切除，切除肝组织送检；清扫肝十二指肠韧带内淋巴结缔组织，清晰显露第一肝门的三管（肝动脉、门静脉、肝外胆道）。发现胆囊管与肝总管交界处质硬，不同于瘢痕组织，于是在肝门处离断左、右肝管、尾叶肝管，并分别见开口，于胰头后方离断胆总管，切除的远端中上段肝外胆道送病检，胆总管远端缝扎；清扫第7,8,9组淋巴结缔组织，及13组淋巴结。将左肝管、右肝管、尾叶胆管三管并拢，缝合成一直径1cm胆管口。与远端空肠行结肠后肝管空肠Rouxen-Y吻合术。手术顺利，未输血，出血ml，标本送病检。
术中所见的胆囊肿物
术后病理回报为（胆囊）多发性管状乳头状腺瘤伴局灶性恶性变
胆囊癌的高危人群有哪些？
①女性年龄大于50岁，结石大于3cm，病史在10年以上；
②术前影像学检查为胆囊充满型结石或Mirizzi综合征；
③腹痛的性质和规律明显改变者；
④术前检查发现解剖变异(胆胰管合流异常)；
⑤胆囊腺肌症或单发息肉大于1cm；
⑥瓷化胆囊或曾经行胆囊造瘘者；
⑦术前超声、CT或MRCP检查证实存在胆囊壁增厚者。
警惕胆囊癌高危患者，术中小心意外胆囊癌患者
如果患者有罹患胆囊癌的高危因素，应该劝患者积极手术治疗。术中注意镜下观察胆囊浆膜层和肝十二指肠韧带淋巴结。发现可疑者，应及时行冰冻切片病理检查。应重视术中细致操作，避免胆囊壁破损，胆汁外溢，注意气腹时二氧化碳气化及烟囱效应，注意戳卡口的保护及术中标本袋的使用。术后解剖标本注意观察黏膜面并触摸胆囊壁。
对任何因胆囊结石、炎症或息肉拟行胆囊切除术的病例，手术医生不应该完全相信术前影像学诊断结果。要警惕发生胆囊癌的可能，术中要对胆囊癌的可能性要有高度警觉，最好养成胆囊切下后即刻剖视胆囊的习惯。一旦发现胆囊壁的可疑病变，应及时行术中冰冻切片检查，根据快速病理结果，制定相应的手术策略。
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来源｜医伯乐作者｜一叶飘零
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