★ERCP★
随着现代医学的发展，消化内镜的微创诊疗可以说是消化内镜学的一顶皇冠，而ERCP则是这顶皇冠上最璀璨的一颗明珠。桐一院自年开展ERCP技术以来，每年开展手术例数平均在80台左右，成功取石，为患者解除病痛。据悉，我院是桐庐县域内唯一开展ERCP医院。
那么，ERCP技术究竟是什么呢？
我院消化内镜中心主任余小杰介绍
ERCP技术，即经内镜逆行胰胆管造影，是利用十二指肠镜，通过口腔、食道、胃、十二指肠，进入胆道或胰管，对胆道、胰腺疾病进行诊断及治疗的一种微创技术。
近日，我院消化内镜中心的ERCP技术就实现了两大新突破！
突/破
突破一
ERCP
VS
高龄伴肾衰血透
利
胜
目前，ERCP肝外胆管取石术已取代外科剖腹胆管切开取石，成为一种较成熟的内镜下治疗微创技术。对于普通患者来说，ERCP操作风险低，成功率高，但对于一些病情复杂、并发症多的患者，操作难度大，风险高，成功率低。近日我院消化内科就成功诊治了一例高龄、病情复杂的胆总管结石病人。
83岁高龄的黄奶奶，8月21日因为腹痛一天多，实在忍受不住了，到我院就诊。黄奶奶有10多年的糖尿病史，饮食及血糖均未控制，2年前，做过左上肢人工血管内瘘手术，术后即失去功能，后反复出现人工血管感染，医院及我院行人工血管切除术。因导管功能不良，黄奶奶长期口服华法林，因肾功能衰竭长期维持血透状态。
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消化内科主任吴勤和内镜中心主任余小杰查看病人后表示
ERCP取石术对于一般患者而言已是治疗胆总管结石很成熟的微创技术，但黄奶奶高龄，而且心肺功能差，多脏器功能减退，有长期肾衰血液透析状态，机体处于低凝状态，出血风险高，再加上长期口服华法林（属于抗凝药物），出血风险几率明显增加。
考虑到手术风险，消化内科及内镜中心联合肾内科进行了多学科联合会诊（MDT）。经充分术前准备，告知患方风险并签署ERCP同意书后，8月24日下午在放射科，余小杰主任医师和姚丽明主管护师共同操作，行ERCP取石术。
余主任术中仔细轻柔、谨慎操作，顺利胆管插管及造影，见胆管扩张，内可见结石影，直径约0.8cm，不行EST(十二指肠乳头括约肌切开术)难以取出，经权衡利弊及风险，行乳头小切开，当时可见活动性出血。在场的人都很紧张，余主任沉着冷静，予去甲肾上腺素盐水喷洒止血，再用扩张球囊压迫，出血逐渐停止，顺利完成取石。病人安返病房。术后，黄奶奶病情稳定，未见出血征象，4天后顺利拔除鼻胆管并康复出院。
肾衰伴持续透析患者，毒物及药物代谢障碍，华法林的使用增加了术中及术后的出血风险，如出现术后出血、感染或穿孔，用药会受到很大限制。外科更不敢涉足。医院碰到此类患者也是慎之又慎。而我院采用MDT，并为黄奶奶成功实施ERCP胆总管取石，且无并发症发生，医院尚属首例。这为以后类似患者的诊治积累了丰富的临床经验，也标志着我院ERCP技术达到省市级水平。
突破二
ERCP
VS
肝门部IV型胆管癌
利
胜
肝门部胆管癌（Hilarcholangiocarcinoma，HCCA）也称Klatskin瘤，是胆道系统常见的恶性肿瘤。肝门部胆管癌因其发生部位特殊、呈浸润性生长及与肝门部血管关系密切等特点给手术切除造成极大的困难。长期以来，肝门部胆管癌被认为是无法手术根治性切除的癌肿。近20年来，随着影像学和手术技术的进步，尤其ERCP技术的突飞猛进。胆管支架置入技术使部分无法行肝门部胆管癌根治术的患者生存期明显延长，生活质量得到明显改善。
该技术难度大，对ERCP术者要求高。医院才能完成该项技术，医院由于受到人员技术、设备等影响，很难开展ERCP下肝门部胆管癌支架置入术。但我院消化内科、内镜中心首次采用ERCP+双支架置入术成功诊治肝门部IV型胆管癌1例。
包叔叔今年64岁，以“上腹痛3月，皮肤巩膜黄染2月”入住我院。入院前在浙医二院诊断为“肝门部胆管癌”，因手术创伤大，预后差，家属放弃手术，也不具备行PTCD（经皮肝胆管穿刺置管引流术）的条件。于是，包叔叔在万般无奈下于8月11日到我院消化内科住院。包叔叔持续寒战、发热，体温最高达39.0℃，右上腹痛，皮肤及巩膜明显黄染，伴皮肤瘙痒。
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消化内科主任吴勤和内镜中心主任余小杰查看病人后表示
综合包叔叔病情与各项化验及检查结果，考虑他已出现梗阻性化脓性胆管炎，如不及时解除胆管梗阻，很快会引起感染性休克，甚至死亡。手术及PTCD均无法实施，只能采用ERCP+支架置入术解除梗阻，但该患者属肝门部胆管癌（BismuthIV型），位置高，操作难度大，引流效果差，但如不尝试，患者唯一的生存机会将会失去。
经过与患者家属充分沟通，告知其ERCP收益、风险及相关并发症，并签署手术同意书后，余小杰主任医师和姚丽明主管护师共同操作，于8月14日下午在放射科行ERCP。
余主任术中沉着冷静、谨慎操作，顺利胆管插管及造影，发现肝门部截断性改变。截断面在左右肝管一级胆管之上，属于BismuthIV型，其以上胆管均明显扩张，分别超选左右肝管，置入两根导丝，EST，分别行胆管扩张导管扩张术，然后左右肝管分别置入COOK8.5F×15cm及COOK8.5F×13cm圣诞树塑料支架，引流通畅，大量白色胆汁及脓液流出。手术顺利完成。
术后，包叔叔恢复顺利无并发症，多次化验胆红素呈进行性下降，体温及皮肤瘙痒感消失，进食量明显增加。8月24日化验肝功能显示正常。患者顺利出院。
ERCP下放置支架是解除胆道恶性梗阻导致胆道狭窄的理想术式，具有创伤小、保持生理胆汁通道、术后恢复快的优点。对于无法手术根治性切除或者无法耐受手术的患者，支架治疗可以达到甚至超过姑息性引流手术的效果。我院消化内镜中心首次采用ERCP+双支架置入术解决高位胆管癌梗阻，黄疸指数快速下降，取得较好的临床效果。
该项技术的成功开展，标志医院消化内镜中心ERCP技术在诊治高位胆管梗阻方面取得了很大的进步，即使在杭州下辖的周边区县开展如此高难度ERCP技术，也是寥寥无几。但是我院消化内科会继续努力，争取医院达到同等ERCP技术水平，造福桐庐县人民，使老百姓不出县城即可享受市级诊疗水平。
我院消化内镜中心
除常规开展胃肠镜检查、胃肠镜下常规治疗，及ERCP，还即将开展ESD（内镜粘膜下剥离术）、ESVD（内镜下食管胃底静脉曲张精准治疗术）等高难度内镜诊疗技术，具体请咨询消化内镜中心。
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桐庐一院微健康
