医院（医院）韩涛
由中华医学会、中华医学会感染病学分会和肝病学分会联合主办的“中华医学会第二十次全国病毒性肝炎及肝病学术会议暨年中华医学会感染病学分会年会周、中华医学会肝病学分会年会周”于近期以在线的方式成功举办。本次会议期间，医院（医院）韩涛教授带来了“不同类型肝衰竭如何进行临床预警与预后判断？”的主题报告。本期韩涛教授对该内容作了进一步的介绍。
肝衰竭是严重威胁人类健康的危重症肝脏疾病，病死率高。依据我国肝衰竭诊治指南，肝衰竭分为急性肝衰竭（ALF）、亚急性肝衰竭（SALF）、慢加急性肝衰竭（ACLF）和慢性肝衰竭（CLF），其中ACLF根据其基础肝病状况又分为A、B、C三种亚型。不同类型肝衰竭的病因及诱因、发病机制、病理特征、临床表现乃至疾病进程既有共性，又有很大的异质性。本文重点就ALF、SALF、ACLF的临床预警与预后判断进行简要陈述。
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ALF
依据我国年肝衰竭诊治指南，ALF是指急性起病，无基础肝病史，2周内出现以II级以上肝性脑病（HE）为特征的肝衰竭。尽管国际上对ALF发生的时间段界定不尽相同，但多强调与严重急性肝损伤的重要区别是发生II级及以上的肝性脑病。临床上肝性脑病可分为A/B/C三型，其中A型是ALF的重要标志性特征。A型肝性脑病对ALF诊断十分关键，但早期神志改变十分轻微，因此需要密切监测肝性脑病的早期迹象。神经心理学测试有助于发现MHE和1级HE；有研究发现，动脉血氨水平μmol/L是ALF患者发生HE的独立危险因素，血氨联合MELD评分应用可提高预测的特异性和准确性。此外，肝衰竭动态演变过程与预后判断、分层决策密切相关。有学者构建了包含肝性脑病、国际标准化比值（INR）、动脉血氨、胆红素水平3天内动态变化的ALF早期动态模型ALFED，发现其具有良好的预后判断能力，优于经典模型。
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SALF和ACLFSALF起病较急，无基础肝病史，2～26周出现肝功能衰竭的临床表现。ACLF是在慢性肝病基础上，短期内出现急性肝功能失代偿和肝功能衰竭的临床表现。
为提高肝衰竭患者的早诊早治，进一步降低病死率，我国年肝衰竭诊治指南引入SALF/ACLF肝衰竭前期的概念。临床上可出现极度乏力，有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状；ALT和/或AST大幅升高，黄疸进行性加深（51μmol/L≤血清总胆红素≤μmol/L），且每日上升≥17.1μmol/L；40%凝血酶原活动度（PTA）≤50%（INR1.5）。并将此两种类型肝衰竭依据严重程度分为早期、中期和晚期。
早期：患者的ALT和/或AST继续大幅升高，黄疸进行性加深（血清总胆红素≥μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L）；30%PTA≤40%（或1.5≤INR＜1.9）；无并发症及其他肝外器官衰竭。
中期：在肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，ALT和/或AST快速下降，总胆红素持续上升；20%PTA≤30%（或1.9≤INR＜2.6）；伴有1项并发症和/或肝外器官功能衰竭。
晚期：在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，PTA≤20%（或INR≥2.6）；并出现2个以上并发症和/或2个以上肝外器官功能衰竭。
在该版指南中，一方面基于既往指南的连续性和临床实践具体情况，强调了有无并发症、并发症的数量对疾病分期乃至预后的影响，另一方面也引入有无器官衰竭以及器官衰竭的数量，量化肝衰竭的程度，有助于和国际其他指南衔接，从而为制订全球统一ACLF的诊断标准奠定基础。
目前国际上常见的慢加急性肝衰竭标准并未完全统一，在主要病因、诱发因素、基础肝病情况、肝脏及肝外脏器衰竭的判断阈值、急性打击至发生肝衰竭的时长等诸多方面还存在差异。近年来，对不同标准的比较研究也逐渐增多，采用不同标准对不同病因、不同基础肝病的患者进行比较，结论也不尽相同，不同标准之间预后预测能力也存在差异。
我们既往曾发现，采用亚太肝脏研究学会（APASL）与中国ACLF标准及早纳入治疗有助于提高ACLF的生存率，欧洲肝脏研究学会EASL-CLIF标准相对入门条件较高，病死率较高；且不同分期（1、2和3级或早中晚期）患者之间病死率也存在明显差异。上海李海教授团队对我国ACLF患者脏器衰竭的阈值也开展了研究。近年来，谢青教授团队发现序贯运用北美终末期肝病研究联盟（NACSELD）和欧洲EASL-CLIFACLF标准，有助于利用两种标准的优点，优化肝移植、ICU和姑息治疗等临床策略。李君教授团队利用国内多中心数据对HBV-ACLF诊断COSSH标准进一步优化，通过包含INR、肝性脑病、中性粒细胞计数、总胆红素、尿素氮和年龄构成的预后模型可对患者死亡风险进行有效分层，更好地预测患者28天病死率。
近些年来，大家更加
