最近，一位50多岁女患者第三次入住我科了。年前、2月底患者因为“右上腹疼痛剧烈”入院，诊断为胆总管结石并胆囊炎，抗炎后好转，患者暂时不愿意接受手术。
患者时隔半月，三月中旬，再次因为右上腹疼痛急诊入院，入院后患者抗炎止痛有情处理后，症状很快缓解。这次，患者、家属同意手术。于是医师建议复查B超、CT、MRCP,积极完善术前准备。患者依从性很好。
奇怪，结石去哪儿了？病人问医生。
主管医师与放射科、消化科医师协同会诊，结合病史及最近影像学表现，考虑可能因为十二指肠乳头部松弛或者胆管十二指肠内瘘，导致结石排入肠道，肠道积气进入胆道。进一步检查十二指肠镜得到证实：
原因找到了，幸好术前复查影像学，没有根据半月前MRCP、B超结果就贸然手术，患者也充分信任医师。手术暂停，目前患者无症状，内瘘最近形成组织水肿，行十二指肠瘘修补，有可能导致致命的十二指肠漏。可观察后必要时择期手术。患者非常感激，出院后目前随访中。
小贴士：
胆道十二指肠内瘘常发生于十二指肠与胆道系统间，大多数是被胆石穿破的结果，90%以上的胆囊十二指肠瘘，胆总管十二指肠瘘，胆囊十二指肠结肠瘘，均来自慢性胆囊炎、胆石症，内瘘多在胆，胰，十二指肠汇合区，与胆道胰腺疾病有着更多关系，胆囊炎，胆石症的反复发作导致胆囊或胆管与其周围某一器官之间的粘连是后来形成内瘘的基础，在粘连的基础上，胆囊、胆管内的结石压迫胆囊、胆管壁引起胆囊壁缺血，坏死，穿孔并与肠道相通形成内瘘，胆囊颈部是穿孔形成内瘘最常见部位之一，形成mirrizi综合征，这与胆囊管比较细小，胆囊受炎症或结石刺激后强烈收缩，颈部承受压力较大有关，胆囊炎反复发作时最常累及的器官是十二指肠，结肠和胃，当胆道系统因炎症与十二指肠粘连，胆石即可压迫十二指肠造成肠壁的坏死，穿孔，自行减压引流，胆石被排到十二指肠从而形成胆囊十二指肠瘘，胆总管十二指肠瘘，胆囊十二指肠结肠瘘，这种因结石嵌顿，梗阻，感染导致十二指肠穿孔自行减压形成的内瘘，常常是机体自行排石的一种特殊过程或视为胆结石的一种并发症。
胆道十二指肠内瘘处理：鉴于部分十二指肠内瘘可以自行痊愈，加之部分十二指肠内瘘可以长期存在而不发生症状，目前多数学者认为只对有临床症状的十二指肠内瘘行手术治疗，方属合理，对经常发生胆管炎的病例须行手术治疗，否则内瘘不能自愈，较好的手术方法是：探查胆总管，当胆道内又形成结石，有积脓、食物残渣等均须清除，减压，置T形管引流;或者待十二指肠与胆总管分离后分别修补十二指肠和胆总管的瘘孔，置“T”型管引流另外做十二指肠造口减压，切除胆囊，然后腹腔安置引流，或根据术中情况，必要时行胆肠Roux-y内引流术。
萍乡地区是胆石症的高发地区，我院普外科是最早开展此类手术的科室，目前，LC、LCBD、联合消化科开展“三镜联合治疗胆石症”等微创手术非常成熟。胆道镜取石是本地区开展最早并且目前市内为数不多的最先进电子胆道镜，并且利用液电碎石治疗肝内胆管结石，是患者术后残余结石的克星；近年，我科的肝切除治疗难治型肝内胆管结石也非常成熟。如果有胆石病患者，可与我科联系、咨询。
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