一、病例简介：74岁女性患者，2周前ERCP取石术，术中造影见胆总管巨大结石，乳头切开约12mm、扩至15mm，退出扩张气囊见有碎石排出，交换取石球囊拖取出部分碎石，导丝滑出，镜子滑出，再进镜拉直镜身，视野总被切开和扩张后的乳头组织挡住，轴向偏离，反复滑镜，最后在长镜身下拖取出部分碎石，置入鼻胆管。
术后1周行鼻胆管造影，胆总管见有多发结石残留。
二、术前讨论：
拟再行ERCP，计划插管成功后，造影判断结石数目、大小，然后进取石网篮从下往上原位逐个捕石，如造影显示结石较大，必要时用取碎石一体网篮取石。最后进取石球囊拖取结石并造影，无结石负影后置入鼻胆管。现在比较担心的还是滑镜问题，如果通过R右旋，轴向稍左旋、推镜+UP等微调细节，仍滑镜，可能要在长镜身下完成所有操作，所以有点纠结，请各位老师指导手术注意细节。
王春明主任：从内镜图片看提示镜子太浅，要往里送点镜子；我不锁钮，交换器械的时候都送很深的；器械出镜子，再往外拉镜子。右旋过度的话，稍左旋回来点，送点镜子。
医院肝胆外科高明发教授：内镜下图像不理想，应该是镜头和目标太近了，镜头几乎贴到乳头，原因是镜子拉的太很了，很贴乳头，然后乳头就跑到右边去了，向前推一下镜子可能会好一些，就象“要看清楚女朋友的脸，你眼睛就不能贴到她脸上去”。从目前鼻胆管造影情况看，没有大的结石了，如再做ERCP取石，建议先不拔鼻胆管，摆好体为后先鼻胆管造影，看清楚情况后再拔鼻胆管、进境，这样镜子到位后就不用造影了；镜子到位后便可以从下向上逐个取石操作了，取石过程中要注意及时调整镜子位置，保持镜子在一个良好位置，时刻防止镜子脱出。这样就可以节约时间，减少操作。
山东省立三院肝胆外二科张锎主任：应该在战略上藐视，战术上重视！根据造影情况结合你上次处理过的乳头，直接取石就好，操作尽量时间短，别墨迹，时间长了肠蠕动快，增加操作难度。第一次ERCP面临的困难主要是反复滑脱镜子，但是细究过程，在前期插管切开扩张时并没有发生滑脱现象，掉镜子发生在手术后半程，这与手术时间长有显著关系，所以本次操作尽可能缩短时间，在保证安全的前提下先把通道尽可能做顺畅，仔细评估每个结石大小能否直接取出。避免因判断失误引发取石困难。另外针对易掉镜子，术中每次插入器械前摆好乳头，一旦插入后即刻稍送镜子，同时右旋镜身，让乳头始终在术野中第二象限偏上，即镜头始终在乳头右下方就不容易脱，需要再次插入时再恢复乳头正常位置，反复重复该操作即可。术前把细节想好就行，一定会比上次简单的。
网友黄主任：可以保留鼻胆管送镜子，经鼻胆管打造影剂或冲洗，用网篮在下方取石并吸引，上方的结石会冲下来。
临邑县人医贾主任：这次再做ERCP，不用再作切开，但还需要再扩张，因为上次扩开的胆道括约肌已经回缩了，可以根据胆总管的扩张程度扩至12-15mm，手推扩张气囊一般是扩不到相应直径的，取石前一定要把乳头开口扩张做好，这点很重要。为了防镜子滑脱，可以用取石球囊经导丝从下往上逐个拖取结石，别一拖一大堆，这样容易嵌顿。取石时要顺应好胆道轴向，是配合往里推镜子，不能单靠硬往外拉导管。如果结石大，宁愿用取碎石一体的网篮也不要用到应急碎石器，因为应急碎石器没有内镜监视，仅在X线透视下操作，有撕裂等风险，需要一定的经验，所以应急这招不到万不得已不要用。取尽结石，最后用取石球囊从上往下封堵造影，至乳头口时注意是否需要明显缩小球囊才能出来，如果球囊需要严重缩小才能出来，应注意壶腹部是否存在结石嵌顿。做ERCP不容易，特别是孤身一人作战，起步太难了，技术成长需要有曲线，要做好，还要安全；有这么多人帮你，可以少走一些弯路。
三、学习山东ERCP群高难度病例：
通过学习山东ERCP群丁辉主任做的高难度病例，子敬深感ERCP要从战略上藐视，取胆总管结石再难也没有丁主任操作的这例难，没有什么困难不能克服！从战术上重视，手法一定要稳、准、轻柔。
四、术前基本功训练：
自制充气式“十二指肠乳头三根细小胆管”模型。
“三根细小胆管”成功置入三根导丝。
模拟柱状气囊扩张。
五、下午手术经过：
进镜前鼻胆管造影。
2周前切开过的乳头。
行柱状气囊扩至12mm后，进网篮造影从下往上取石，注重了推镜+UP的细节动作，透视可见标准的倒“七”字形，镜身稳多了。
先后用取石网篮、取石球囊从上往下取出大量结石。
最后一颗结石可能是因为胆总管太扩张的原因，无论是球囊还是网篮都无法取出，在山东省立三院肝胆外二区张锎主任远程指导下：把网蓝送至肝总管，加压注水，瀑布式冲洗胆管，结石冲至胆总管未端，网篮张开轻轻带出结石，顺便把结石取出体外交给患者家属。
用取石球囊从上往下边拖边造影，未见结石残留。
置入鼻胆管，手术结束。
六、手术成功后感概：这是我年7月从山东省立三院进修ERCP回来后，遇到最大，最多的一例结石，成功有赖于张锎主任、高明发主任、黄志明主任、贾永杰主任、王春明主任、张明老师、大连医大附二王主任等大伽不耐其烦地指导我需要注意的操作细节，山东ERCP群不愧是我在粤西北山区孤身作战的操作指南，太感谢山东ERCP群的老师们了。
老师点评。
七、后记：术后第五天鼻胆管造影，发现有细小负影，是结石还是气体？子敬感觉上周取出结石的量是比较充分的，与术前影像学基本是吻合的呀，怎么还会有结石呢？现在鼻胆管能拔吗？如果真有结石残留咋办，能否把鼻胆管剪断做内引流，3个月后再做ERCP？请山东ERCP群老师们指导如下：
张锎主任：造影是金标准，比核磁、CT要直观准确，鼻胆管造影或者T管造影不是打完造影剂透视摄片这么简单，大都需要我们医生自己边打边看，有时左右体位变换，有时头脚变换高低，造影其中的洞察力和辨识力需要多做多看多总结。
网友黄主任：一定要动态观察，胆管这么宽，造影剂可1:2稀释，对一些小结石更好看。
临邑县人医贾主任：鼻胆管造影真的大有学问，要让患者侧卧位动态观察，需要好好学习鼻胆管造影的技术和提高阅读X线片子的能力。
八、最后结果:行鼻胆管冲洗，协助排残留的泥沙石，给予通便治疗，加快肠道造影剂排泄，3天后复查CT，证实胆总管无结石残留，有积气，啊！自己吓自己，虚惊一场！拔除鼻胆管出院。
子敬（医院潘新智）-08-14至-08-26日理整，感谢张锎主任、高明发主任、贾永杰主任审稿。
声明：以上为子敬（医院潘新智）个人学习笔记，如有错记、漏记、记录不完整等情况，纯属于本人问题，与指导老师无关。
