通信作者：孙科
本文来源?中华消化外科杂志年2月第18卷第2期-页作者单位医院肝胆胰外科
摘要目的探讨肝圆韧带入路在腹腔镜再次胆道取石术中的应用价值。方法采用回顾性队列研究方法。收集年1月至年1月医院收治的58例行腹腔镜再次胆道取石术的肝胆管结石病复发患者的临床资料；男33例，女25例；平均年龄54岁，年龄范围为31～85岁。58例患者中，31例行腹腔镜再次胆道取石术，术中采用肝圆韧带入路进行解剖和定位，设为肝圆韧带组；27例行腹腔镜再次胆道取石术，术中采用常规方法进行解剖和定位，设为常规手术组。观察指标：(1)术中情况。(2)术后恢复情况。(3)随访情况。采用电话及门诊方式进行随访，术后3、6、12个月行胆道彩色多普勒超声检查，以后每12个月复查1次胆道彩色多普勒超声，了解患者胆道结石复发情况。随访时间截至年8月。正态分布的计量资料以Mean±SD表示，组间比较采用t检验，偏态分布的计量资料以M(范围)表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以绝对数表示，组间比较采用四格表χ2检验或Fisher确切概率法。结果(1)术中情况：两组患者均顺利完成腹腔镜再次胆道取石术，无中转开腹和围术期死亡。31例肝圆韧带组患者术中探查发现腹壁网膜粘连7例、肝门部网膜粘连8例、肝门部肠粘连16例。27例常规手术组患者术中探查发现腹壁网膜粘连5例、肝门部网膜粘连8例、肝门部肠粘连14例。肝圆韧带组患者手术时间、术中出血量分别为(±24)min、40mL(15~mL)，常规手术组上述指标分别为(±36)min、55mL(20~mL)，两组比较，差异均有统计学意义(t=-3.，Z=-2.，P0.05)；肝圆韧带组患者的胆管处理方式为胆总管一期缝合10例、T管引流21例，术中结石取尽26例；常规手术组上述指标分别为9、18例，23例，两组比较，差异均无统计学意义(χ2=0.，0.，P0.05)。术后胆道残留结石患者均携带T管8周后于门诊经T管窦道采用胆道镜取尽结石。(2)术后恢复情况：肝圆韧带组患者术后肛门首次排气时间、术后住院时间分别为(31±7)h、(7.2±1.5)d，常规手术组患者上述指标分别为(35±10)h、(7.1±1.3)d，两组比较，差异均无统计学意义(t=-1.，0.，P0.05)。(3)随访情况：58例患者失访5例(肝圆韧带组3例、常规手术组2例)，53例患者随访时间为6～40个月，中位随访时间为28个月。肝圆韧带组患者无结石复发。常规手术组1例患者在术后36个月时发现胆总管结石复发，行内镜乳头括约肌切开取石术取石。结论肝胆管结石病复发患者行腹腔镜再次胆道取石术采用肝圆韧带入路具有能快速确定胆总管位置，术中出血量少，手术时间短等优势，是一种安全有效的手术方式。
关键词肝胆管结石病；肝圆韧带入路；外科手术；再次胆道手术；腹腔镜检查
胆管结石病是我国多发病和常见病，无论是采用开腹胆道手术还是腹腔镜胆道手术，术后胆道结石复发一直难以解决，其复发率可高达4%～20%[1-7]。随着腹腔镜技术的快速发展及成熟，腹腔镜用于治疗再次胆道结石得以进一步开展[8-13]。然而，由于肝门部肠粘连及肝门转位，如何快速准确地找到胆总管成为腹腔镜再次胆道手术中的重点与难点[14-17]。近年来，笔者单位采用肝圆韧带入路方法进行术中解剖和定位，临床疗效较好。本研究回顾性分析年1月至年1月我科收治的58例行腹腔镜再次胆道取石术的肝胆管结石病复发患者的临床资料，探讨肝圆韧带入路在腹腔镜再次胆道取石术中的应用价值。
1资料与方法
1.1一般资料
采用回顾性队列研究方法。收集58例行腹腔镜再次胆道取石术的肝胆管结石病复发患者的临床资料，男33例，女25例；平均年龄54岁，年龄范围为31～85岁。58例患者中，31例行腹腔镜再次胆道取石术，术中采用肝圆韧带入路进行解剖和定位，设为肝圆韧带组；27例行腹腔镜再次胆道取石术，术中采用常规方法进行解剖和定位，设为常规手术组。两组患者性别、年龄、既往手术次数、既往手术方式一般资料比较，差异均无统计学意义(P0.05)，具有可比性。见表1。本研究符合《赫尔辛基宣言》的要求。患者及家属均签署知情同意书。
1.2纳入标准和排除标准
纳入标准：(1)既往有胆道手术史。(2)本次MRCP检查证实胆道结石复发，无肝叶切除术指征。(3)不适宜或不愿意行EST或EST治疗失败。
排除标准：(1)肝内胆管结石无法经胆道镜取尽或有肝叶切除术指征。(2)合并胃肠道其他疾病，如胃肠肿瘤，消化性溃疡等。(3)心脏衰竭、肾衰竭、呼吸衰竭等重要脏器衰竭。(4)妊娠及哺乳期妇女。
1.3手术方法
所有手术由同一手术治疗组完成。两组患者建立气腹方式相同，若上次手术方式为开腹手术，进气腹针点距离原切口5cm，必要时可开放式建立气腹；若上次手术为腹腔镜手术，可选脐部原切口的对侧为进气腹针点建立气腹。建立气腹后腹腔镜探查腹腔，首先观察腹腔内粘连状况，然后根据腹腔内粘连状况确定第二个穿刺点，置入腹腔镜操作器械(通常采用电凝钩或超声刀)，分离出腹上区手术空间，以便在剑突下及腹部胆囊底部位置使第三、第四穿刺点按常规进行。
肝圆韧带组腹腔镜下采用超声刀切断肝圆韧带，将其向上方牵引，必要时切断左内、外叶间的肝组织桥，敞开脐裂[18]。沿肝圆韧带向下方游离，在其基部右内侧深面，即为左右肝管汇合处。继续沿胆管方向向下方游离，将粘连的网膜或肠道组织推向下方，暴露出胆总管壁2～3cm，细针穿刺证实胆总管后沿纵行方向切开胆总管前壁，采用常规手术组取石方法取石。
常规手术组按传统开腹手术路线进行腹腔镜手术，沿着肝脏面向下游离解剖，分离出肝脏面粘连的脏器组织。此时助手可顶起肝脏，协助暴露，继续找到胆囊床及温式孔的位置。解剖、显露肝十二指肠韧带，进一步解剖出足够长度的胆总管，细针穿刺确认胆总管，电凝钩在穿刺点切开一小口，然后沿着胆总管纵轴方向切开胆总管，采用胆道冲洗、挤压、直接钳夹或取石网篮取出结石，较大的结石可经液电碎石后借助取石网篮取出结石。
两组在术中取石后若发现胆管内有结石无法取尽或者胆管内絮状物较多，可置入T管，术后8周经胆道镜取石。若结石取尽，可采用3-0可吸收缝线连续扣锁一期缝合胆总管切口。
1.4观察指标
(1)术中情况：腹腔脏器粘连情况、手术时间、术中出血量、胆管处理方式(胆总管一期缝合或T管引流)、术中结石取尽情况。(2)术后恢复情况：术后首次肛门排气时间、术后住院时间。(3)随访情况：胆道结石复发情况。
1.5随访
采用电话及门诊方式进行随访，术后3、6、12个月行胆道彩色多普勒超声检查，以后每12个月复查1次胆道彩色多普勒超声，了解患者胆道结石复发情况。随访时间截至年8月。
1.6统计学分析
应用SPSS22.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以Mean±SD表示，组间比较采用t检验，偏态分布计量资料以M(范围)表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以绝对数表示，组间比较采用四格表χ2检验或Fisher确切概率法。P0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1术中情况
两组患者均顺利完成腹腔镜再次胆道取石术，无中转开腹和围术期死亡。31例肝圆韧带组患者术中探查发现腹壁网膜粘连7例、肝门部网膜粘连8例、肝门部肠粘连16例。27例常规手术组患者术中探查发现腹壁网膜粘连5例、肝门部网膜粘连8例、肝门部肠粘连14例。肝圆韧带组与常规手术组患者手术时间、术中出血量比较，差异均有统计学意义(P0.05)；而两组患者胆管处理方式和术中结石取尽情况比较，差异均无统计学意义(P0.05)。见表2。术后胆道残留结石患者均携带T管8周后于门诊经T管窦道采用胆道镜取石取尽。
2.2术后恢复情况
肝圆韧带组患者术后肛门首次排气时间、术后住院时间分别为(31±7)h、(7.2±1.5)d，常规手术组患者上述指标分别为(35±10)h、(7.1±1.3)d，两组比较，差异均无统计学意义(t=-1.，0.，P0.05)。
2.3随访情况
58例患者失访5例(肝圆韧带组3例、常规手术组2例)，53例患者随访时间为6～40个月，中位随访时间为28个月。肝圆韧带组患者无结石复发。常规手术组1例患者在术后36个月时发现胆总管结石复发，行EST取石。
3讨论
胆道手术史患者常因严重粘连而导致肝门部胆管结构难以解剖与显露[19-21]。无胃肠道手术史的胆管结石病患者可首选内镜治疗，但内镜失败或患者不愿意行内镜治疗的情况下则需要手术治疗[22-26]。这种粘连既往是腹腔镜手术的禁忌证，但随着腹腔镜技术的成熟，国内的医疗中心也逐渐开展腹腔镜再次胆道手术[27-30]。通常腹腔内粘连越严重，患者腹腔镜手术难度就越大，风险也越高。因此，如何避开粘连或在术中巧妙分离粘连是腹腔镜再次胆道手术成功的技术难点。
肝圆韧带全长15～20cm，起始于左肝前纵沟的脐静脉窝，止于脐部[31]。肝圆韧带附着于肝圆韧带裂囊部，并在此与门静脉左支囊部相延续，在肝圆韧带和门静脉左支相连处的后上方即为左肝管，在其基部的右内侧深面即为左、右肝管的汇合处，在汇合部向下方暴露即可快速找到胆总管[32-33]。此处组织解剖结构相对恒定，故以肝圆韧带为向导显露左肝管的手术具有操作简便、手术视野清晰、暴露充分的优点。
本研究结果表明：肝圆韧带组患者手术时间和术中出血量明显优于常规手术组。常规手术组在进入腹腔后以肝脏边缘为突破口，沿肝脏边缘逐步分离粘连组织，寻找既往胆囊床位置，并寻找既往的胆囊管残端，或温氏孔等标志来明确胆总管位置，分离的范围较大，手术时间较长，渗血较多。而肝圆韧带入路在手术时直接寻找肝圆韧带的基底部，必要时可切开肝桥组织，可以较为直接地寻找到左肝蒂的Glisson系统，并以此为标志逐渐向下方游离粘连组织，游离过程中可采用超声刀或电凝钩将粘连的网膜或胃肠道组织向下方分离，逐渐暴露胆总管前壁，并采用细针穿刺确定胆总管。笔者认为：肝圆韧带入路在寻找胆总管的过程中避免了过多分离肝脏粘连，减少了大量分离粘连导致的时间浪费和组织渗血，同时也减少了对粘连肠道的副损伤概率。本研究结果表明：肝圆韧带组和常规手术组患者术后首次肛门排气时间及术后住院时间比较，差异均无统计学意义。分析其主要原因：(1)两组患者均在腹上区进行腹腔镜操作，对整个肠道影响较小。(2)腹腔镜手术切口小，患者疼痛均不十分严重。(3)两组患者均在术后早期下床活动。故两组患者恢复时间均较为一致。本研究结果表明：肝圆韧带入路的优势在于术中快速找到胆总管，肝圆韧带组和常规手术组在找到胆总管后的手术操作方式相同，因此两组患者在胆总管一期缝合、T管引流和术中结石完全取尽这几项指标比较，差异均无统计学意义。
综上所述，肝胆管结石病复发患者行腹腔镜再次胆道取石术，采用肝圆韧带入路具有能快速确定胆总管位置，术中出血量少，手术时间短等优势，是一种安全有效的手术方式。
利益冲突所有作者均声明无利益冲突
参考文献参考文献略
本文引用格式孙科,肖宏,陈安平,等.肝圆韧带入路在腹腔镜再次胆道取石术中的应用价值［J］.中华消化外科杂志,,18(2):-.DOI:10./cma.j.issn.-..02..
SunKe,XiaoHong,ChenAnping,etal.Applicationvalueofligamentumtereshepatisapproachinlaparoscopicbiliaryreoperation［J］.ChinJDigSurg,,18(2):-.DOI:10./cma.j.issn.-..02..
(收稿日期：-12-11)
版权声明本文为《中华消化外科杂志》原创文章，版权归中华医学会所有。其他媒体、网站、北京治疗白癜风在那个医院比较好北京中科白疯癫医院
