【美盛结石】经皮肝胆道造瘘硬质胆道镜&n
目的探讨经皮肝胆道造瘘硬质胆道镜医治肝内胆管结石的可行性、疗效及优势。方法年6月至年7月采取经皮肝胆道造瘘硬质胆道镜碎石取石的方法医治肝内胆管结石22例，其中男10例，女12例，年龄岁，平均（50.9+-10.1）岁；左肝胆管结石4例，右肝胆管结石4例，左右肝胆管结石5例，左右肝胆管合并胆总管结石9例。结果22例均成功实施经皮肝胆道造瘘硬质胆道镜取石术，其中15例取净结石，7例仍有少量残余结石，结石取净率68.2%。手术时间40-min，平均（.0+-41.9）min；取石次数为次，平均（2.6+-0.9）次；术中出血量5-ml，平均（18.8+-20.5）ml；住院天数d，平均（19.4+-2.3）d。术后并发右边胸腔积液和右
下肺不张1例，经非手术方法治愈。无胆瘘、胆汁性腹膜炎产生。结论经皮肝胆道造瘘医治肝内胆管结石。特别对屡次胆道术后复发或残留的复杂性肝内胆管结石是一种安全、有效、创伤小、易重复的方法。经皮经肝穿刺胆管引流术3d后一次性扩大造瘘并取石是安全的。硬质胆道镜经皮肝瘘道行手术是可行的。
经皮肝胆道造瘘；肝内胆管结石；硬质胆道镜
肝内胆管结石的手术原则是清除病灶，消除阻塞，通畅引流[1]。这1原则沿用至今依然是肝内胆管结石医治的基本原则，而这个医治理念的具体体现就是切除结石所在部位的肝段或肝叶病灶，但在实医院，医院也不超过50%[2]。缘由是此方法不适用于广泛的肝内胆管结石或已行肝部分切除其他部位又复发肝内胆管结石的患者，也有部份患者不愿接受肝部分切除术。我们采取经皮肝胆道造瘘（percutaneoushepatocholangiostomy，PCH）硬质胆道镜医治肝胆管结石[3]，即通过扩大经皮经肝穿刺胆管引流术（percutaneoustranshepaticcholangialdrainage，PTCD）瘘道置入鞘管，建立一条肝内胆管与外界直接相通的通道，用硬质胆道镜经该通路进入胆道碎石、取石从而到达医治肝内胆管结石的目的，现报导以下。
资料与方法
1、临床资料
年6月至年7月因肝内胆管结石接受PCH并用硬质胆道镜取石的患者22例，男10例，女12例，年龄岁，平均（50.9+-10.1）岁。左肝胆管结石4例，右肝胆管结石4例，左右肝胆管结石5例，左右肝胆管合并胆总管结石9例。有胆道手术史18例，合并肝硬化2例，合并糖尿病2例，合并胆源性胰腺炎1例，合并本身免疫性溶血1例；术前总胆红素指标高于正常的8例，伴发热的6例。术前患者均经超声、CT或MRCP检查，肝内胆管扩大直径均跃3mm，无明显肝局部萎缩及纤维化，无肝胆管肿瘤，凝血指标基本正常。
2、手术器械与装备
摄像系统、硬质胆道镜（德国Wolf公司）、弹道碎石机（广州市捷伦医疗器械公司）或液电碎石机（广州市普东光电科技有限公司）或超声碎石仪（SWISSLITHOCLASTMASTERSYSTEM）、可调压灌注泵、C形臂X线机、超滑导丝、F系列扩张器、鞘管（14F、16F、18F各一条）、5F取石篮、硬镜取石钳。
3、手术方法
先行PTCD，根据肝内胆管结石的具体部位选择穿刺入路，左肝管入路位于剑突下、右肋弓下缘的腹壁。右肝管入路为右边肋间。在超声定位下，局部麻醉，经皮肝穿刺目标胆管，回抽到胆汁后放入超滑导丝，经导丝置入8F导管引流（有时向肝内结石穿刺后可无胆汁溢出，则需要用C形臂X线机造影了解置管情况）。3d后行PCH胆道镜取石术。术前停留胃管，在硬膜外麻醉或全麻下经PTCD引流管置入超滑导丝，退出引流管，将引流口处皮肤切开扩大至6mm，用F系列扩张器沿导丝旋转推动，直达肝内胆管，逐渐扩大经皮经肝胆道瘘道直至16F或18F，并将匹配适合的鞘管套在16F或18F的扩张器上，一起投递肝内胆管，拔出扩张器，留下鞘管，完成PCH。随即运用硬质胆道镜经鞘管直达目标胆管，同时接可调压灌注泵延续
向目标胆管灌注生理盐水，找到结石后用篮套取或碎石后钳夹或用水冲的方式取石。有膜性狭窄的均用硬镜镜身扩大后碎石取石并放置支持引流管。术后经引流管造影，若仍有结石残留则经窦道再次取石。术后不禁食，常规应用抗生素2耀-3d。结石过量，一次难以取净者，可于d后重复再取。
4、疗效评价
术后经造瘘引流管行胆道造影，了解肝内外胆管通畅情况及是不是有残石，若有肝内某段或某叶胆管不显影则行超声和CT检查确诊。
结果22例患者手术均成功，其中取净结石15例，7例仍有少量残余结石，结石取净率为68.2%，手术时间40-min，平均（.0+-41.9）min；取石次数为次，平均（2.6+-0.9）次；术中出血量5-ml，
平均（18.8+-20.5）ml，其中6例出血量50ml。住院天数d，平均（19.4+-2.3）d。术后并发右边胸腔积液和右下肺不张1例，经守旧医治后康复。无胆瘘、胆汁性腹膜炎及死亡产生。
讨论
本技术包括PTCD、PCH和硬质胆道镜取石。PTCD是PCH的基础，PCH是硬质胆道镜手术的条件，任何一部分都不能忽视。我们认为PCH仿佛更为重要，在瘘道扩大进程中，必须在X线的引导下循导丝胆
道方向前进。同时强调扩大窦道达16F或18F直径大小后一定要置鞘管保护瘘道壁，避免出血并方便硬质胆道镜进出。
PCH主要应用于肝内胆管结石，尤其是屡次行胆道手术术后复发的病例。只要结石所处胆管扩大，所属区域肝组织无明显萎缩及纤维化都可以成功实施PCH和硬质胆道镜取石。Cheon等[4]报导了行此类手术适应证是：高手术风险，不愿接受手术医治及年龄跃80岁的患者。我们同意这样选择，且更倾向于选择胆道术后复发的复杂性肝内胆管结石。
本技术特点：（1）PTCD术后3d就一次性扩大窦道至16F或18F，同时进行胆道镜碎石取石。术中无明显出血，术后也无胆漏产生。以往为了安全，我们用1周的时间让瘘道成熟后再扩大[5]，而本研究表明PTCD术后3d就扩大造瘘也是安全可行的。（2）瘘道扩大后即置鞘管建立肝胆管与外界直接相通的通道，方便硬质胆道镜的进出，也使碎石易于被水冲出，提高取石效力。同时，因鞘管的支持和保护作用，避免了瘘道出血。（3）硬质胆道镜操作简单方便，碎石取石效力比纤维胆道镜高，且耐用、价格便宜、易推行。
本组18例患者有胆道手术史，其中3例患者曾行肝左叶部份切除，结石取净率为68.2%。Cheon等[4]分析了97例经皮肝胆道镜取石术，结石取净率为63.9%，其缘由主要是肝内多支胆管内结石、胆道成角、胆道狭窄或狭窄段太长没法扩大、胆道胆泥。我们遇到的情况与之类似。硬镜转弯受限，但也能进入大部分主要肝胆管，而且容易通过狭窄段到达远处胆道碎石取石。本组手术时间及住院时间稍长，与结石多和需要探查的胆管多有关。肝内胆管结石较多者我们均分期分次取石。有的患者结石多，如果手术时间太长患者体能消耗大，肠道内积水多，容易引发呕吐、腹胀、发热等不适。一定要高度重视经皮经肝碎石取石术中出血的问题，一旦产生应立即止血，避免失血过量。本组病例术中出血50-ml者6例次，多发生于窦道扩大及液电碎石时，若篮取石中强行拖拉较大结石造成胆管壁的损伤也可造成出血。本组术中出血的患者生命体征均稳定，术中用去甲肾上腺素稀释液（2mg配入ml0.9%氯化钠溶液中）冲洗胆道，均到达了止血的目的。若术中出血速度快且较多，可经胆道镜电凝止血，但需换用5%的甘露醇进行灌注。效果仍不好时应立即终止手术，置引流管压迫，夹管视察，必要时转参与科栓塞止血，或开腹切除出血胆管所在肝段。
我们的实践表明，PCH硬质胆道镜取石医治肝内胆管结石效果好，特别对屡次行胆道手术术后复发或残留的复杂性肝内胆管结石是一种安全、创伤小、有效且易重复的医治方法，PTCD术后3d一次性扩大窦道至16F，同时用硬质胆道镜取石是安全可行的。
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