医院学会肝胆胰外科专业委员会
国家卫生健康委员会公益性行业科研专项专家委员会
通信作者：董家鸿别平
本文来源?《中华消化外科杂志》年5月第18卷第5期-页作者单位清华大学医院
清华大学临床医学院
医院
陆军医院全军肝胆外科研究所
中国人民解医院
关键词肝胆管结石病；治疗；消化道重建；胆肠吻合；指南；共识
肝胆管结石病是我国常见的胆道疾病，主要分布在西南、华南、东南沿海以及长江流域一带。其发病原因不明，可能与饮食、营养、环境及感染因素密切相关。肝胆管结石病病情复杂，术后结石残留率、复发率高，需反复多次手术，在病程晚期可继发胆汁性肝硬化、肝实质毁损及肝内胆管癌等，严重影响患者的身体健康和生命质量，是良性胆道疾病致死的主要原因[1]。
外科手术是肝胆管结石病的主要治疗手段，黄志强院士最早提出了“解除梗阻、去除病灶、通畅引流”的治疗原则，将肝切除、胆管整形、胆道引流、胆肠吻合等手术方式囊括其中。胆肠吻合术是通畅引流、解除狭窄的重要方法，是胆道外科标志性的技术操作之一。中华医学会外科学分会胆道外科学组制订的《肝胆管结石病诊断治疗指南》也将胆肠吻合术作为治疗肝胆管结石病的重要手段之一，极大地提高了肝胆管结石病的外科治疗成功率[2-3]。但在临床实践中仍存在胆肠吻合术的适应证把控不严、操作及吻合方式不规范，尤其是在未解除上游狭窄、梗阻的情况下滥用胆肠吻合作为排石通路，影响肝胆管结石病整体治疗疗效[4-5]。因此，《肝胆管结石病胆肠吻合术应用专家共识(版)》编审委员会组织相关领域的知名专家经过多次研讨，制订《肝胆管结石病胆肠吻合术应用专家共识(版)》，希望对肝胆管结石病胆肠吻合术的应用起到规范和指导作用。
1手术方式的历史变迁
胆肠吻合术经历了多年的历史。最早的手术方式为胆囊与空肠、十二指肠及胃的吻合，均因胆囊管细小迂曲、引流不畅而被其他手术方式替代。年Riede施行的胆总管-十二指肠吻合术在20世纪50—60年代成为主流方法，但由于旷置了Oddi括约肌，十二指肠内容物容易反流进入胆道引起胆管炎，加之十二指肠位置固定不易与高位胆管吻合，应用受限制，目前临床医师已放弃使用该方法[6]。年，Allen将胃肠Roux-en-Y吻合方法应用于胆管-空肠吻合，旷置空肠襻可以根据手术需要游离出足够的长度，不仅解决了术后严重反流性胆管炎的问题，而且容易实现高位胆管空肠吻合。目前，胆肠Roux-en-Y吻合是胆道重建的经典手术方式，除了应用于肝胆管结石病外，也可用于肝门部胆管癌、胆管狭窄、先天性胆管囊肿等多种疾病[7]。
年Warren设计了新型的Warren式胆肠吻合术。该手术操作简单、无需处理系膜及切断空肠，维持了空肠的正向蠕动，但食物易反流进入胆道系统。年Grassi首创了间置空肠的胆肠吻合术，然而操作较为复杂，且仍未解决反流性胆管炎问题。在上述手术方式基础上，外科医师又设计了多种人工乳头抗反流方法，但经过临床观察，随着时间推移，人工乳头抗反流功能逐渐丧失。针对肝胆管结石病复发率高，再次手术难度大的特点，研究者设计了旷置空肠盲端于皮下，术后可利用胆道镜反复多次取石的手术方式。然而，临床实践中术者发现皮下盲襻可能存在局部感染、唇状瘘不易愈合、挛缩失功等问题。年梁力建在Warren手术的基础上设计了改良胆管空肠襻式吻合术，其操作便捷，能维持空肠神经电生理的传导，解决了Warren手术的食物反流问题[8]。
肝胆管结石病行胆肠吻合术的目的：(1)针对胆汁流向消化道的异常如梗阻、泄漏、中断等，通过胆肠吻合引流胆汁。(2)针对消化液流向胆道的异常如胰液反流、肠液反流，通过胆肠吻合分流胆汁。目前临床上以胆管空肠Roux-en-Y吻合术和改良胆管空肠襻式吻合术为主流。
推荐意见1：胆肠吻合术是肝胆管结石病外科治疗的主要手术方式之一，目前以胆管空肠Roux-en-Y吻合和改良胆管空肠襻式吻合术为主。
2手术适应证和禁忌证
肝胆管结石病行胆肠吻合应在吻合口以上，胆管结石能在术中或预计术后通过胆道镜可取尽、狭窄梗阻已解除的前提下，结合适应证施行。不能在未解除上游胆管狭窄梗阻的情况下滥用胆肠吻合作为排石通路，否则会导致术后严重胆道感染。
综合国内外文献及多中心经验，肝胆管结石病需行胆肠吻合术的适应证：(1)合并肝门及肝外胆管癌变。(2)合并胆总管囊状扩张。(3)肝门及肝外胆管狭窄经整形无法修复。(4)Oddi括约肌功能丧失。
肝胆管结石病行胆肠吻合术禁忌证：(1)任何开腹手术的禁忌证。(2)合并严重胆汁性肝硬化、门静脉海绵样变及胆源性门静脉高压症，肝功能Child-PughC级。(3)合并胆管癌变且已累及广泛，无法重建胆道。(4)吻合口上游胆管狭窄未解除。
肝胆管结石病行胆肠吻合术相对禁忌证：(1)合并重度肝脏萎缩增生复合征，肝门严重转位或肝门区胆管纤维化、狭窄。(2)胆固醇型结石很少合并胆管狭窄及扩张。(3)施行保留肥大肝尾状叶的肝次全切除术由于患者体位和胆道走行原因，胆肠吻合术后易发生肠液反流及胆道感染。(4)严重胆道感染。
如选择腹腔镜或达芬奇机器人手术系统行胆肠吻合术，禁忌证还需考虑：(1)不能耐受CO2气腹。(2)既往反复多次胆道或腹上区手术史，腹腔重度粘连，Trocar及操作器械无法置入[9-12]。
推荐意见2：肝胆管结石病行胆肠吻合术需严格把握手术适应证和禁忌证，在上游胆管狭窄梗阻未解除的情况下，不宜行胆肠吻合术。
3术前评估和准备
胆肠吻合术大多与肝切除、胆道整形等手术方式联合应用[13]。因此，常规术前评估应参考相关指南，具体见《肝胆管结石病诊断治疗指南》及《腹腔镜肝脏切除手术操作指南》等[2,14]。近年来以肝脏、胆道三维可视化和3D打印技术为代表的数字医学技术的出现，为肝胆管结石病的术前精准评估提供了新方法。三维可视化模型可清晰、立体显示结石在胆管的位置、大小、形态、分布、伴随的胆管状态，以及肝门区胆管和动、静脉有无变异，为肝胆管结石病精准外科决策和手术提供准确的术前评估，提升了外科决策和干预过程的确定性和预见性，显著提高了肝胆管结石病的手术疗效[15-16]。
胆肠吻合术需要准备胆道探查器械及设备，包括胆道探子、取石钳、胆道镜以及取石网篮、碎石设备等，若腹腔镜手术则需准备腹腔镜相关器械设备，具体操作可见《腹腔镜治疗肝胆管结石病的专家共识(版)》[10]。
推荐意见3：胆肠吻合术作为肝胆管结石病外科治疗的联合手术方式，术前需进行充分的各项准备，三维可视化模型可以更精准指导手术规划和实施。
4胆肠吻合术技术要点
4.1基本原则
应根据探查情况及术者经验选择适宜的胆道重建方式，充分保证胆管血供，行黏膜对黏膜单层外翻缝合，保证管腔的光整平滑，尽量将线结置于管腔外，保证管腔内无异物。选择合适的缝线并合理使用胆道支撑管。如近端胆管有多个开口应尽量整形拼合，以增大吻合口径[17-19]。
4.2操作步骤
胆肠吻合术一般在完成肝部分切除、胆道探查取石、胆管整形等手术后施行。用于吻合的胆管应是无炎症瘢痕、血供良好的胆管，且为保证血运，不宜过多游离胆管壁。
胆管空肠Roux-en-Y吻合术步骤：在Treitz韧带下方15～20cm处横断空肠，游离远端空肠(Y襻)并封闭残端，将Y襻经结肠前或结肠后上提与胆管吻合，然后将近端空肠与距胆肠吻合口40～60cm处Y襻行端侧吻合(也可使用切割闭合器行侧侧吻合)，吻合完成后形状如英文字母“Y”。
改良胆管空肠襻式吻合术步骤：距Treitz韧带15～20cm处上提空肠与胆管断端吻合，然后将近端空肠与距胆肠吻合口40～60cm处胆汁引流空肠襻行侧侧吻合，在距胆肠吻合口近端5cm处(空肠升支引流襻)结扎空肠升支引流襻，结扎力度适中，封闭肠管即可，力度过大可能导致肠管坏死[19]。
4.3技术要点
胆管空肠Roux-en-Y吻合术和胆管空肠襻式吻合术技术要点如下：(1)分离胆管周围粘连时必须彻底止血，手术视野清楚，如有出血，切忌盲目钳夹，以免损伤肝动脉、门静脉、十二指肠和结肠等。(2)显露胆管后，不作过多游离，尽可能去除炎症、瘢痕或缺血坏死胆管组织，直至血运良好与正常胆管类似，修剪、切开或离断胆管时也尽量使用精细剪而不运用电刀。(3)胆管空肠Roux-en-Y吻合的Y襻以40～60cm为宜。过长的引流肠襻可能会因粘连发生扭曲、折叠，造成胆汁引流不畅，增加胆汁淤滞和肠道细菌繁殖的机会，过短则易反流。(4)行胆肠吻合尤其是高位胆肠吻合时，一定要探查清楚肝内胆管的各分支，避免遗漏，否则造成不可愈合的胆汁漏或频发肝内胆管炎、肝脓肿等。(5)胆管离断后可暂时夹闭残端胆管，防止胆汁流入腹腔，预防术后腹腔感染和严重粘连。(6)胆肠吻合口后方应常规放置腹腔引流管，注意引流管不能压迫吻合口[19]。
4.4胆管血供的保护
胆管良好血供是减少术后胆道狭窄、胆汁漏的重要因素。因此，吻合前必须首先确定胆管断端血供是否良好。胆管断端出血一般以5-0无损伤缝线缝扎为主。解剖分离胆管时，适当保留周围组织，注意保护肝动脉及紧靠胆管的3点钟动脉和9点钟动脉(呈轴行走向)。一般运用剪刀横断胆管，如术中用电刀解剖分离时一般使用电切模式离断胆管。
4.5吻合方式
胆肠吻合应采用单层缝合法，吻合口应保持与周围组织无张力，以避免组织在受力下被缝线切割造成胆管壁损伤和胆汁漏，必要时行减张缝合。常见吻合方式主要包括连续缝合、间断缝合、后壁连续前壁间断缝合等。
连续缝合的优点是操作方便，避免腔内线结残留，通过调节缝线的松紧保证吻合口均匀受力，避免缝合和打结过程中撕裂胆管组织。其缺点是容易影响吻合口血供导致吻合口狭窄。间断缝合的优点是血供良好，细小胆管吻合时可避免吻合口狭窄。其缺点是操作相对困难，后壁缝合时线结不容易打在管腔外，位置深显露不好时不容易操作。胆管无明显扩张时一般采用间断缝合或后壁连续联合前壁间断缝合。
如果术中发现胆管断端瘢痕纤维较多或组织水肿严重或胆管狭窄时，多采用间断缝合，并尤其注意打结张力以避免缝线对组织的切割从而造成术后胆汁漏[19]。
4.6胆肠吻合的缝线和针距选择
外科缝合的意义在于保持吻合口的对合，促进组织愈合，胆道及小肠都属于愈合迅速的组织。因此，胆肠吻合应首选人工合成的可吸收缝线。缝线推荐使用人工合成的长效单股可吸收聚对二氧环己酮缝线(PDSⅡ)和具有抗菌涂层的多股可吸收聚糖乳酸缝线(抗菌薇乔VicrylPlus)。人工合成的螺旋倒刺可吸收线也适合腹腔镜胆道手术的缝合，一般不建议使用不可吸收线以避免吻合口结石形成。缝针推荐带线圆针，缝线粗细根据胆管条件一般选用4-0到6-0为宜。
针距和边距适当，疏密均匀，保证吻合口无狭窄、扭曲及张力。针距一般要求为2～3mm，边距2～3mm，根据胆管情况适当调整。缝合结束后观察有无胆汁渗漏，酌情予以加针缝合[20]。
4.7胆道引流
胆肠吻合术后放置T管的目的在于预留通道便于取石以及行胆道支撑防止狭窄。是否放置胆道引流管，应视病变情况和吻合完成情况而定。若通过切除萎缩肝组织、肝门部胆管整形等方式结合术中超声检查达到了取尽结石、去除病灶和通畅引流的目的，且吻合口满意时胆肠吻合口可不放置T管。以下情况需放置T管引流或支撑：(1)可能存在肝内胆管残留结石，建议放置16号T管，以保留通道，便于术后取石。(2)当吻合口径细小，管壁炎症重，吻合口不满意术后可能存在吻合口狭窄。
T管放置应遵循“粗、短、直”的原则，即管径足够粗，引出路径最短，引流管直出。关于引流管的放置时间存在争议，临床实践中发现T管无法长时间支撑胆管，且T管周围胆管壁伴有明显纤维瘢痕增生，依附T管壁常产生大量色素性结石。因此，为避免胆道狭窄的再次发生，一般建议用于术后胆道镜取石的胆道引流管放置时间以2～3个月为宜，如放置支撑管则需半年。
推荐意见4：胆肠吻合应按操作步骤施行，操作精密，流程规范。
推荐意见5：胆肠吻合术施行过程中，应注意保护胆管血供，保证黏膜对黏膜单层缝合及管腔光整平滑，线结外置。
推荐意见6：胆肠吻合术推荐使用可吸收无损伤缝线缝合，针距和边距适当，疏密均匀，避免吻合口狭窄、扭曲及张力过大，可根据不同情况采用间断缝合、连续缝合或后壁连续前壁间断缝合等方式。
推荐意见7：胆肠吻合术后放置T管的目的是支撑胆管避免胆管狭窄和便于术后取石。如果考虑可能存在结石残留或吻合口再狭窄时，建议放置胆道支撑引流管。
5胆肠再吻合
再次胆肠吻合手术原因较多，包括结石复发、吻合口狭窄及不合理肠襻设置造成的梗阻等。再次手术处理需首先明确既往手术效果不佳的原因，选择合理的手术切口，充分暴露吻合口及肝门胆管，详细探查肝内外胆管有无狭窄及结石存在，明确游离肠襻有无粘连、梗阻及内疝形成：(1)单纯吻合口狭窄引起的胆道感染，可拆除原吻合口扩大再吻合。(2)肝门部胆管狭窄伴有肝内胆管结石时，则予以彻底切开狭窄胆管并整形。纤维化萎缩伴有结石的肝叶组织必须切除，并在此基础上行大口径吻合。(3)肠襻扭曲、粘连、梗阻、内疝造成胆管炎发作者，应重新予以纠治处理[21]。
显露并切开原胆肠吻合口是手术成败的关键。大部分患者可先显露Roux-en-Y空肠襻，并沿空肠襻上达肝门。但在粘连严重或既往手术史不详的情况下，为减少出血，避免肠管、胆管损伤，可沿肝方叶向肝门解剖，直至显露胆肠吻合口。原T管窦道和肝圆韧带残端都可作为向肝门解剖的标识。以细针耐心穿刺探查寻找胆管或吻合口，抽取胆汁后，小心切开吻合口或吻合口肠管前壁，探查胆道和吻合口。当狭窄部位已深入肝实质内时，可采用以下方法显露高位胆管：(1)降低肝门板。(2)肝中裂劈离：从肝表面劈开肝中裂，由上而下显露肝门部，切除肝门瘢痕组织。(3)肝方叶切除：以肝门部为中心，切除肝Ⅳ段和Ⅴ段部分肝实质，可显露和切开位于肝实质内的肝管及其分支的开口。
推荐意见8：肝胆管结石病胆肠再吻合应探查明确既往手术效果不佳原因，根据不同病因采取围肝门切除、胆肠吻合口拆除重建、取尽结石、狭窄胆管切开整形等相应处理，手术重点和难点在于高位胆管的显露和整形。
6常见并发症
(1)胆汁漏：较为常见，大部分为暂时性，多发生在术后1~3d，量少且局限，应保持引流通畅，如胆汁漏引流不畅，或伴有胆汁性腹膜炎，应及时穿刺引流，必要时再次手术处理。
(2)胆管炎：与肝内胆管胆汁引流不畅，术中胆道镜探查取石及冲洗致胆道感染、腹腔感染等有关，也与胆汁反流密切相关。部分患者可出现发热及低血压等重症胆道感染症状，建议尽量避免术中高压冲洗，保持引流管通畅，加强抗感染治疗。术中应取胆汁作细菌培养及药物敏感试验以指导术后抗感染治疗，必要时行穿刺引流等处理[22]。
(3)胃肠道损伤：多由术中操作不当引起，术后多表现为消化液漏，发现后应立即行相应处理。
(4)胆肠吻合口狭窄：术后早期狭窄主要是技术问题，包括吻合技术欠佳以及手术方式不当。晚期狭窄主要是与吻合口胆管血运不良、胆道感染、炎症和反复结石刺激有关。胆肠吻合口狭窄的治疗首先考虑内镜和介入方法处理，应用球囊扩张狭窄处，行支架置入支撑等。再次手术是处理胆肠吻合口狭窄的确定性治疗方式。
(5)结石复发：结石复发多与胆肠吻合术后吻合口狭窄有关，其他原因有肝胆管狭窄、反复胆道感染、胆肠吻合口线结残留等。术中确保取尽肝内胆管结石和矫正胆管狭窄，胆肠黏膜对黏膜吻合。术后拔除T管前应常规行彩色多普勒超声、T管造影和胆道镜检查，确保无结石残留。如有结石残留，可行胆道镜碎石、取石处理。
(6)肺部感染、反应性胸腔积液、泌尿系统感染及切口感染等一般并发症，可作相应处理。
推荐意见9：肝胆管结石病胆肠吻合后并发症的发生主要与原发疾病和技术因素相关，应根据具体情况作相应处理。
7随访及疗效评估
胆肠吻合术后随访应与肝胆管结石病的随访一致。其随访内容包括Ｂ超、CT或联合MRCP、T管造影以及胆道镜检查等。
患者术后3个月内进行门诊初始随访，此后每半年通过电话及门诊方式进行随访，复查血常规、肝功能及腹部B超，必要时复查上腹部CT和MRCP。重点了解结石清除或复发情况、是否有胆管炎等临床症状、注意有无胆管癌发生、是否再次住院治疗以及是否再次接受外科手术及其他有创操作治疗等理[23]。
推荐意见10：肝胆管结石病胆肠吻合术后应常规随访，并制订合理的随访方案。
参考文献参考文献略
本文引用格式医院学会肝胆胰外科专业委员会,国家卫生健康委员会公益性行业科研专项专家委员会.肝胆管结石病胆肠吻合术应用专家共识(版)［J］.中华消化外科杂志,,18(5):-.DOI:10./cma.j.issn.-..05..
ChineseResearchHospitalAssociation;SocietyforHepato-pancreato-biliarySurgery;ExpertCommitteeofPublicWelfareScientificResearchProgramofNationalHealthCommission.Expertconsensusonapplicationofcholedochojejunostomyinhepatolithiasis(edition)［J］.ChinJDigSurg,,18(5):-.DOI:10./cma.j.issn.-..05..
(收稿日期：-05-20)
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