“医疗安全核心制度系列讲座”之十三
术前讨论制度案例5
某医院术中改变术式但未履行告知义务被判败诉案
王海容西南医科大学科技处《医学与法学》编辑部
1.基本案情
年4月14日，原告陈某某（女，52岁）主因间断性右上腹疼痛20余年医院。同年4月29日，被告为原告实施剖腹探查+胆总管切开取石+T管引流+肝段切除术。
术中诊断：肝内外胆管结石、肝右前叶萎缩，行胆囊切除术后。鉴于肝右前叶萎缩，并伴有肝内外胆管结石，决定行胆总管切开取石+T管引流+肝右前叶切除+肝左外叶切除术。
术后给予抗炎、补液、营养支持、腹腔引流治疗，经治疗症状体征明显好转，腹腔引流液明显减少。术后3天拔出膈下引流管，术后5天拔出网膜孔引流管，术后8天原告发热，术后9天切口液化，扩开切口干纱条引流，经治疗不见好转。
原告从被告处出院后，长期携带引流管无法拔除，且反复发热，肝功能障碍，医院进行了相关治疗。
原告认为，被告在术中误伤右肝管，造成右肝管闭塞，使其长期胆汁淤积、反复感染、发热，导致原告肝功能受损。被告没有及时明确胆漏，未及时查明胆漏及胆道损伤的原因，更没有及时进行针对性处理，错失治疗修复胆道损伤的时机，错误切除肝左外叶扩大手术范围，加重肝功能障碍，且增加了胆道损伤的机会和胆漏的机会。
以上医疗过错行为与原告的损害后果之间具有因果关系。要求被告向其赔偿医疗费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、误工费、护理费等相关费用共计.29元。
被告认为，医院的诊断明确，术前准备充分；手术方案、围手术期及术后处理上不存在医疗违规及治疗不当。同时，术前已经对原告进行了充分的告知，其损害结果与该院医疗行为不存在因果关系。
司法鉴定人认定该院的诊疗行为存在过错，且与原告的损害后果之间存在因果关系，完全是其主观推断，没有任何事实依据，故不同意原告的诉讼请求。
2.争议焦点
医院的诊疗行为是否存在过错；若存在，与原告的损害后果之间是否具有因果关系及其参与度。
3.鉴定情况
依被告申请，一审法院依法委托北京市某区医学会对原告病例进行了医疗事故鉴定，鉴定意见认为：
其一，患者肝内外胆管结石诊断明确，有手术指征，术式选择正确，符合医疗诊疗常规。
其二，术后右肝管狭窄/闭塞，原因复杂，没有证据表明系由手术误伤所致。胆漏系肝胆外科手术常见并发症，医院对症处理适当。
其三，术中胆道镜检查，明确见到左肝外叶肝管存在结石，具有切除左肝外叶指征，且术后病理证实“左肝外叶胆管扩张并见结石，管壁急慢性炎性细胞浸润并炎性肉芽组织形成”。
其四，抗生素使用符合医疗规范。
其五，术前无术者查房记录、术者未参加术前讨论、医患沟通不够充分，医院医疗行为存在不足之处，上述不足与患者的后果无因果关系。
鉴定结论为：根据《医疗事故处理条例》第二条的规定，经专家组合议，认为患者病例不构成医疗事故。
原告对上述医疗事故鉴定结论有异议，向法院申请进行司法鉴定。法院依法委托北京某司法科学证据鉴定中心就被告医疗行为是否存在医疗过错进行了司法鉴定。鉴定意见分析认为：
其一，医院对患者疾病诊断明确，虽患者疾病曾经外科手术治疗和保守对症治疗，但肝内胆管结石病情未得到有效缓解，病情逐步发展；医院选择剖腹探查+胆总管探查+肝段切除具有手术适应证，术前告知符合医学规范要求。
其二，经积极术前准备后为患者实施手术。依据术中所见，决定行胆总管切开取石+T管引流+肝右前叶切除+肝左外叶切除术，该手术从肝胆外科领域观察具有切除手术指征。
但另一方面，医方在手术前告知建议行剖腹探查+胆总管探查+肝段切除术，故术中确定行右前叶、左肝外叶切除时，应于术中或术后及时与患者或家属沟通。审查病历材料，未见相关医患沟通记录记载，提示医方在病情外科治疗方式上的告知和医患沟通存在缺陷。
其三，患者术后出现胆漏，胆漏系肝胆外科手术常见的并发症。医院住院接受手术治疗过程中，术后出现胆漏以及右医院手术操作因素的关联性不能排除。医院的诊疗工作存在过错。本次鉴定建议医疗过错参与度评定为D级（参考范围60%）。
4.法院判决
法院经审理后认为，被告在对原告住院手术治疗过程中存在医疗过错，与其术后出现胆漏、右肝管闭塞有一定的因果关系，被告应按照60%的责任比例对原告的合理损失承担损害赔偿责任。
判决被告赔偿原告医疗费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等费用总计.42元，后续治疗费用共计.80元。
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