一、帕金森病的治疗原则
帕金森治疗的三个理念：全程、全面、互动
1、帕金森病的全程管理：
帕金森病（PD）的治疗手段，无论药物或手术治疗，都只能改善患者的症状，并不能阻止病情的发展，更无法治愈。因此，PD的治疗不仅要立足当前，还需要长期管理，以达到长期获益。
早发现、早保护、早治疗
推迟发病、推迟残疾、健康寿命
2、帕金森病的全面管理
“三位六合”的管理理念：
医院负责PD的诊疗及药物的调整；社区负责PD的宣教；家庭则负责PD患者的护理。
采用综合的治疗方法，除基础的药物治疗外，提倡在疾病早期进行患者教育、营养支持、运动、鼓励和支持等非药物治疗。不仅仅是要改善PD患者的运动症状，还要重视其非运动症状的治疗。
3、医患互动是治疗的重要环节
①医患互动是循证医学的核心思想
②目前缺乏客观评价治疗手段
③增强医患互动以保证患者依从性
帕金森病的用药原则
1、坚持剂量滴定（小剂量达到满意疗效）
2、近期和远期疗效并重
3、兼顾疗效和潜在不良反应
4、避免突然撤药
5、个体化原则
帕金森患者的用药，应坚持“剂量滴定”以避免产生药物的急性副作用，力求实现“尽可能以小剂量达到满意临床效果”的用药原则，避免或降低运动并发症尤其是异动症的发生率，经济、合理用药，采用药物治疗方案个体化。
此外，大约有2.1%的PD患者在治疗过程中出现MS，临床表现与抗精神病药物所致的神经阻滞剂恶性综合症（NeurolepticMalignantSyndrome，NMS）相似，主要表现为发热、意识障碍、肌强直、植物神经功能紊乱及血清CK增高。抗PD药物的突然中断或减量是MS的主要诱因。
二、帕金森治疗药物选择
药物的作用机制
多巴胺的代谢分解机理主要包括两个方面—氨基修饰与儿茶酚胺侧链修饰。
氨基修饰通过MAO（单胺氧化酶）氧化脱氨变成醛，进一步转化为酸或醇。
儿茶酚胺侧链修饰可以通过COMT（儿茶酚氧位甲基转移酶）使DA氧位甲基化，或者使DA氧位与硫酸或葡萄糖醛酸结合形成复合物。
帕金森治疗常用药物
1、多巴胺受体（DR）激动剂
?常用药物：麦角衍生物（溴隐亭、卡麦角林、麦角脲、培高利特）；以及非麦角衍生物（阿扑吗啡，吡贝地尔，普拉克索，罗匹尼罗）。
?临床应用：为首选药物，尤其对于早期的年轻患者。
应从小剂量开始，渐增剂量至获得满意疗效而不出现副作用为止。
普拉克索：0.mgtid第一周；0.25mgtid第二周；0.5mgtid第三周；最大4.5mg/d。
吡贝地尔：50mgqd第一周；50mgbid第二周；50mgtid第三周；最大mg/d。
培高利特能改善患者的各种症状，包括夜间尿频。
吡贝地尔，普拉克索，罗匹尼罗不刺激5-HT受体，因此较其他多巴胺受体激动剂不良反应少。
阿朴吗啡用于稳定的患者，他们处于运动波动不应期，但是皮下注射仅适用于可活动的患者。
?疗效：疾病早期开始治疗，则在疾病后期较少出现运动波动。作为单独用药可能难以充分改善症状。在控制僵直和运动缓慢方面的效果不如左旋多巴，但较少导致运动障碍。
?不良反应：恶心、便秘、下肢水肿、日间嗜睡、幻觉、ICD。
?与美多芭比较：症状波动和异动症发生率低；体位性低血压和精神症状高。
2、复方左旋多巴
?常用药物：美多芭、息宁
美多芭=左旋多巴mg+苄丝肼50mg（美多芭标准片起效快、半衰期短；从1/4片开始渐增至最低有效剂量；通常不超过4片/日）
息宁=左旋多巴mg+卡比多巴50mg（息宁控释片相对药效时间较长；多用于症状波动的晚期PD，以增加“开期”；生物利用度较低，只相当于美多芭的70%）
?用法：初始用量62.5～mg（1/4~1/2片），2～3次/d。
?餐前1h或餐后1.5h服药。
?副作用：胃肠道、直立性低血压、幻觉；运动并发症（剂末、开关、异动，5年内发生率10~60%，5年后80~90%）；冲动控制障碍。
?禁忌：闭角型青光眼、精神病患者禁用。
3、单胺氧化酶B（MAO-B）抑制剂
?常用药物：司来吉兰、雷沙吉兰
?临床应用：司来吉兰推荐作为单独用药或左旋多巴辅助用药。
?疗效：加用司来吉兰后，左旋多巴的作用时间延长，因此左旋多巴的“剂末现象”波动减少。可轻度改善症状，并有抗氧化作用。
辅助治疗时，可提高左旋多巴的活性，导致其不良反应增加。因此合用时，左旋多巴剂量需减少10~50%。
?用法：2.5～5mg，2次/d，早、中服用；可与VitE0IU合用避免傍晚服用引起失眠；胃溃疡者慎用。
?禁忌：禁与5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）合用。
4、儿茶酚-氧位-甲基转移酶（COMT）抑制剂
?常用药物：恩他卡朋和托卡朋。
?临床应用：左旋多巴的辅助用药，单用无效。因托卡朋的肝毒性，其应用受到限制，仅在其他辅助药物无效时使用。
?疗效：早期作为左旋多巴辅助用药可减少运动波动，减少左旋多巴的用量，从而减少不良反应。晚期延长开期时间。
?副作用：腹泻、头痛、多汗、口干、丙氨酸氨基转移酶升高、腹痛、尿色变黄等
5、抗胆碱能药物
?常用药物：主要药物有苯海索（安坦），其他药物有开马君，苯扎托品，东莨菪碱，环戊丙醇和安克痉。
?临床应用：主要适用于有震颤的患者，而对无震颤的患者一般不用。
?疗效：环节震颤和僵直症状，但对运动缓慢无效。
?副作用：周围性（口干，便秘，排尿困难）；中枢性（烦燥不安、失眠、记忆力减退、幻觉、妄想）
禁忌：无震颤者不用，老年患者慎用，狭角性青光眼及前列腺肥大患者禁用。
6、促多巴释放剂
?常用药物：金刚烷胺
?临床应用：对少动，僵直，震颤，均有改善作用，对异动症患者可能有益。
?疗效：适用于症状轻微的早期阶段，可缓解运动障碍，僵直和震颤症状。在治疗数月后，可能产生剂末效应，在短暂停药后药效可能恢复。疗效可维持6~12个月。
?副作用：中枢（意识模糊、幻觉、失眠和梦魇）；外周（网状青斑、脚踝水肿、口干、视力模糊等）。
?禁忌：肾功能不全、癫痫、严重胃溃疡、肝病患者慎用，哺乳期妇女禁用。
早期PD药物治疗：DR激动剂和左旋多巴各具优势
?左旋多巴的症状控制疗效更优
?DR激动剂运动并发症风险较低
?DR激动剂神经精神并发症风险较大
早发型PD患者症状相对较轻微，而运动并发症发风险较高，因此选择推迟运动并发症的药物。
1、帕金森的运动并发症
2、运动并发症的发病机制
?疾病进展：多巴胺能细胞减少（黑质神经元调节多巴胺释放能力下降；脑贮备及缓冲能力下降）
?脉冲给药：受体后机制（短的半衰期致脉冲刺激纹状体多巴胺受体）
3、运动并发症的治疗
?解决问题的关键：提供持续的多巴胺能刺激（CDS）
--多巴胺递质自身的浓度恒定
--纹状体多巴胺受体的刺激恒定
--避免出现过多的峰谷效应以及出现治疗窗的过度狭窄
?运动并发症的治疗以调整左旋多巴用法和加用其他药物为主
给医生的用药要点
1、帕金森病的一线治疗药包括左旋多巴、非麦角类多巴胺受体激动剂、B型单胺氧化酶抑制剂。
2、考虑在所有（除了年轻）患者中开始左旋多巴治疗，特别是具有严重运动症状的患者或认知功能损害。
3、需监测运动系统并发症、冲动行为，并据此调节剂量。
4、不要突然停药，这可能引起恶性高热。
三、帕金森其他治疗
1、神经保护治疗
?可以延缓、预防、阻断神经元丢失或功能障碍，达到改善病人功能和生活质量的药物。
?可以明确地干预神经变性疾病的发生机制或病理过程。
?阻断神经元死亡，从而延缓、修饰或阻止疾病的进展。
2、脑深部电刺激（DBS）
深部刺激器，常被称作脑起搏器，是一种应用立体定向技术将刺激器放置于基底节或丘脑的靶区域，对深部脑组织的特定部位提供连续脉冲刺激的一种设备，它的电极由4个电极触点组成，导线与外部电源相连，电极通过埋于皮下的导线与放置于胸膛皮下组织的脉冲发生器相连，通过开关控制器就可以调整电极对刺激频率、刺激强度和波宽在内的所有刺激参数。
3、基因治疗帕金森病迎来曙光
一种以慢病毒为载体的基因治疗手段，经研究证实，可增加进展期帕金森病患者脑内局部持续的多巴胺分泌。
该研究显示对于进展性帕金森病患者使用ProSavin治疗，安全并可很好耐受，所有患者的运动症状均有改善。
4、细胞治疗帕金森病仍有无数难关
细胞移植包括向脑部定向移植多巴胺能神经元细胞、可分泌多巴胺细胞以及干细胞，其中干细胞移植是目前研究热点。
干细胞以其多向分化性在最大限度上保证了移植后能重塑患者脑部多巴胺神经元，但如何顺利诱导干细胞的分化、如何准确定位移植部位、精确计算移植细胞数量等是目前尚待克服的关键问题。
随着科技的发展，基因治疗及细胞移植治疗给PD的治疗带来了无限光明的前景，但两者皆处于试验阶段，均未真正运用于临床。
转自：医学界神经病学频道
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