作者
沈建强
导师
王荣江
编辑
易明
审校
彭昊
为响应中华医学会泌尿外科学分会“顶天立地”的发展理念，进一步探索和推广泌尿系结石诊疗的新理念、新技术，充分发挥移动学习平台在学术交流与医生品牌塑造中的作用，究镜平台联合昆明积大制药股份有限公司举办年“究镜-积大杯”泌尿系结石经典病例与创新手术视频大赛。
本次大赛分为“泌尿系结石经典病例比赛”和“泌尿系结石创新手术视频比赛”两大版块。今天为大家分享的是沪浙赛区参赛作品，医院沈建强作者带来的《右肾铸形结石合并感染行经皮肾镜手术的病历分享》。
引言
本病例患者系铸形结石，结石负荷量较大，且合并感染。要求在提高手术清石率的前提下，做好围手术期控制感染的工作，预防及处置可能出现的脓毒血症及感染性休克。术前积极抗感染，术中采用微通道一期经皮肾镜结合EMS及气压弹道碎石处理，既提高了碎石效率，又保证了术中较低肾盂灌注压力，减少术后感染性脓毒血症的发生。
病历介绍
患者，女，61岁。
主诉：反复双侧腰部酸胀不适7年余。
现病史：患者于7年余前双侧腰背部酸胀不适，程度轻，能忍受，休息后可缓解，但反复发作，近来双侧腰背部酸胀不适发作频繁，医院行B超检查提示“双肾结石”，为进一步治疗前来本院。
既往史：有甲状腺结节切除术十余年、子宫肌瘤切除术7年余、胆囊切除术5年余。
体格检查：T：37.6℃，P：93次/分,R：19次/分,BP：/84mmHg,心肺听诊无殊，腹平软，无压痛、反跳痛，双肾区无叩击痛。
术前KUB
术前泌尿系CT平扫：CT值-
胸部CT平扫提示：1.左肺上叶下舌段少量纤维灶。2.附见甲状腺右侧叶未见，肝内多发低密度影，请结合其他检查。
实验室检查：尿常规(住院)：细菌计数.2/μL，尿白细胞/μL，亚硝酸盐阳性(2+)，红细胞计数.7/μL，白细胞计数.2/μL。超敏C反应蛋白+血常规、DC：中性粒细胞百分率58.5%，血小板.0×10^9/L，超敏C反应蛋白1.0mg/L，白细胞计数(WBC)5.6×10^9/L；尿培养：大肠埃希菌，阿米卡星，庆大霉素，头孢哌酮舒巴坦 敏感。
临床决策分析
患者入院诊断：1、双肾结石;2、尿路感染；3、肝囊肿。尿常规白细胞数量明显升高。
可选择方案：1、经皮肾镜碎石取石术；2、一期置管，II期输尿管软镜激光碎石术（分次可能）;3、开放手术。根据临床指南：对于大多数鹿角形结石，可将PNL作为首选的治疗方案，而对于存在PNL手术禁忌，或结石体积巨大，估计一定合理次数无法取净的鹿角形结石，或合并需要治疗而估计无法通过经皮肾镜有效纠正的解剖畸形者，可选择开放手术。由于结石负荷大，输尿管软镜不作为首选。方案1为首选，如术中发现积脓可一期肾造瘘，二期碎石取石术。
治疗过程
术前治疗：头孢哌酮舒巴坦白针2.0静滴q8h抗感染治疗1周。
术中情况：患者行俯卧位，行右侧经皮肾镜碎石取石术，术中采用微通道：20F，采用EMS结合气压弹道碎石取石术。术中发现肾盂内脓性尿液，引流干净后采用EMS一期手术。
术后治疗：继续予以头孢哌酮舒巴坦白针2.0静滴q8h抗感染治疗。
术后情况与预后
术后当天：伴有发热，最高38.8℃，急诊超敏CRP+急诊血常规：白细胞计数(WBC)：9.0×10^9/L，血红蛋白.0g/L，中性粒细胞百分率84.7%，红细胞压积34.7%。
术后第1天：伴有低热，最高38.5℃，降钙素原测定：37.71ng/mL；超敏C反应蛋白+血常规、DC：血红蛋白.0g/L，中性粒细胞百分率96.7%，白细胞计数(WBC)15.0×10^9/L。
术后第3天：体温正常，降钙素原测定：32.79ng/mL；超敏C反应蛋白+血常规：血红蛋白.0g/L，中性粒细胞百分率79.5%，红细胞3.78×10^12/L，超敏C反应蛋白54.3mg/L。
术后1周：体温正常，尿常规(住院)：尿白细胞/μL，白细胞计数.8/μL。降钙素原1.79ng/mL。超敏C反应蛋白9mg/L。
术后结石成分分析：一水草酸钙，二水草酸钙。
术后泌尿系CT平扫
术后患者恢复顺利，术后第3天复查泌尿系CT提示：右肾未见明显残余结石，予以拔除右肾造瘘管。患者临床治愈，术后1周予以出院。
经验体会
体位：经皮肾镜的常用体位为俯卧位，但临床工作中我们发现采用俯卧位手术体具有一定的局限性。术中长时间俯卧位导致胸腔脏器受压，严重影响术中的麻醉监测，如发现心脑血管急症时不利于及时采取正确的临床处理措施。二十世纪８０年代开始提倡仰卧位手术体位在ＰＣＮＬ中的应用，避免了手术期间胸腹腔脏器受压。我们认为尽管该患者为铸形结石，结石符合量较大，但采用EMS结合气压弹道能明显提高碎石效率，手术时间明显缩短，且该患者心肺功能可，无严重基础疾患，所以选择我们最为熟悉的俯卧位。
穿刺：可选择超声或C臂机引导下穿刺方案。我们采用超声引导下穿刺，位置精准，能动态监测穿刺全过程；通过自然滴注的方式建立人工肾积水，避免短暂的肾盂内压力过高，肾盏的扩张均匀，可以增加穿刺成功的机会，降低穿刺建立通道的难度，做到精准穿刺。
扩张：我们采用的是F20微通道，运用筋膜扩张器逐渐扩张，相较于24Fr标准通道，镜鞘比增加，出水缓慢，但结合EMS负压吸引，能保证碎石过程中较低的肾盂内压力及清晰的视野，减少了更大通道对于肾盏颈口撕裂的风险。
围手术期抗生素的使用及脓毒血症的防治：肾铸形结石本身即为感染源，术后全身性感染很难预见。这类患者往往具有结构和功能异常导致尿流梗阻，具有抗生素多重耐药性，因此对治疗反应性较差。肾铸形结石感染的菌种鉴定是一个问题，目前实验室技术术前仅能鉴定尿液浮游菌特性，很难对结石生物膜内细菌给予鉴定。因而PCNL相关脓毒症一旦发生，针对病原菌的敏感抗生素治疗相当困难。临床中经常会遇到术前抗生素治疗敏感患者，尿液转阴后PCNL术后仍并发严重尿脓毒症休克。研究显示：结石菌与尿中浮游菌种多不相同，对抗生素可产生完全不同的反应，更重要的是术前尿培养不能明确结石菌。虽然术前中段尿培养预警价值有限，但多数专家仍推荐应用抗生素前行细菌培养及药敏试验。对于无症状菌尿或脓尿的肾结石患者，尽管有研究显示术前尿培养阴性或预防抗生素治疗均不能避免术后感染并发症的发生，但术前治疗性抗生素应用对降低PCNL相关尿脓毒血症休克病死率是有益的。因此我们认为，对证实感染的病例，规范的抗生素治疗优先于单纯外科治疗。对PCNL术前预防用药目前并无更多经验指导，尽管氟喹诺酮类在经皮肾镜、输尿管镜取石术后预防性治疗中有极好疗效，但针对氟喹诺酮存在高耐药性，患者术前应用B内酰氨酶抑制剂类可显著提高疗效及组织易感性。我们体会，PCNL术后尿脓毒症休克治疗除遵循尿脓毒症的治疗原则外，针对术前明确感染或潜在感染的肾铸形结石患者，主张规范应用三代头孢及β内酰氨酶抑制剂类药物1周后手术，疗效不佳者建议先行肾造瘘再行二期取石术。（本病例中选择了头孢哌酮舒巴坦针术前抗感染治疗）这虽然不能降低发热、尿脓毒症的发生率，但可显著降低严重尿脓毒症休克的病死率。另外，术中强调控制冲洗液压力、缩短手术时间、减少冲洗液外渗等措施，均有利于降低尿脓毒症的发生率。对早期确诊后患者即刻抗生素经验用药，推荐碳青酶烯类抗生素。输注红细胞、新鲜血浆及冷沉淀对促进组织氧合、改善内源性凝血和抗凝的失衡有益。
作者介绍
沈建强，男，主任医师，医院泌尿外科，泌尿结石病区负责人。从事泌尿外科工作10余年，掌握泌尿外科各种疾病的诊断治疗技术，工作期间开展新技术新项目多项，在浙地区较早开展泌尿系结石的微创手术治疗，在输尿管软镜下钬激光碎石术及经皮肾镜碎石取石术方面有丰富经验，参与市级科研多项，在各级学术期刊发表学术论文数篇。
导师介绍
王荣江主任医师教授硕导，专业技术二级岗位
医院泌尿外科主任，浙江省浙北区域泌尿外科专病中心主任，CUA华东地区泌尿系结石防治基地浙北分基地负责人，湖州市泌尿系结石病防治诊疗中心主任。湖州市名医生，浙江省“”人才工程学术技术带头人，国际尿石症联盟委员，湖州市医学会泌尿外科专委会主任委员，中国中西医结合学会泌尿结石学组委员，浙江省医学会泌尿外科学分会常委、男科学分会常委，泌尿结石学组委员、微创学组委员，浙江省中西医结合学会泌尿外科专业委员会常委、激光微创学组副组长，浙江省抗癌协会泌尿生殖肿瘤专业委员会常委。年毕业于广州第一军医大学，擅长腹腔镜、肾移植、输尿管软镜等泌尿外科微创手术，发表论文70余篇，其中SCI10篇，主持参与厅局级科研项目近30项，获厅局级科技成果奖15项。
导师推荐
PCNL为治疗上尿路结石的一种常用技术，出血和感染是最常见的并发症，对于结石合并感染的患者，在积极抗感染治疗的前提下，采用I期经皮肾镜结合EMS，保证肾?低压，可减少感染的几率，术中视野清晰，又加快取石速度，是安全有效的处理方式。
本论文作者沈建强医生在上尿路结石处理方面有丰富经验。本病例诊断为双肾铸形结石，泌尿系感染。肾结石合并感染的二期取石及一期取石问题，一直有较大的争议。通过团队多年的医疗经验，这是一个医生对感染扩散的控制能力问题。优秀医生对感染扩散的理解与手术理念成熟，对一部分结石合并感染一期手术是安全的。这种理念有必要进一步讨论和推广。
本病例视频采集的资料较为全面，包括术前影像资料，术前术后血液感染指标资料收集较为齐全，分析合理。达到了病例大赛的要求。
故推荐为参赛病例。
谢谢！
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