有胆有“石”专栏第三弹来了！今天我们讲胆石症里的肝内胆管结石，你准备好了吗？
文丨王浩张立超侯森林
医院胆胰内镜外科
来源丨医学界消化肝病频道
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什么是肝内胆管结石？
肝内胆管结石是指位于肝管分叉以上的结石，也称肝胆管结石病或原发性肝胆管结石。一般特指始发于肝内胆管系统的结石，一般不包括胆囊排出并上移至肝内胆管的结石，也不包括继发于损伤性胆管狭窄、胆管囊肿等胆道疾病所致的肝胆管结石。
提及肝内胆管结石，就不得不提到被称为“胆道之父”的黄志强院士。
其实在我国早期对肝内胆管结石并没有很深的了解，据黄志强院士回忆，那时发现肝内胆管结石，但是书上从来不提，因为中国的书都是外国的，外国人根本不提肝内胆管结石。但是在我国肝内胆管结石发病率却较高，也是从那时开始黄志强院士开始研究肝内胆管结石。在国际上首先系统论述了“肝胆管结石病”，拓展了肝胆科学领域；黄志强院士在20世纪五十年代便首先在国际上做了肝叶切除，左肝切除、右肝切除，来治疗肝内胆管结石。
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结石为什么出现在肝内？
肝内结石的形成与胆道慢性炎症、细菌感染、胆道蛔虫、胆汁瘀滞、营养不良等因素有关。胆管内慢性炎症是导致结石形成的重要因素，胆汁瘀滞是结石形成的必要条件。
在肝内胆管中形成的结石，可以下降至胆总管，或因为有肝胆管的结石阻塞和肝管狭窄而停留在肝内胆管系统中。肝内胆管结石是原发性胆管结石的一部分，由于其分布在肝内胆管系统，所以在临床上有其特异性。
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肝内胆管结石的类型
结石可以分布在肝内胆管的任何一个分支或广泛地存在于整个的肝内胆管系统；我国各地区肝内胆管结石在所有胆石病中所占比例不尽相同。肝内胆管结石的分布无一定规律，但是其往往有三种类型或者是其中的混合型：
1.弥漫型：即结石可自肝外胆管向上堆积，直至几乎充满整个肝内胆管系统。
2.散在型：少数的结石散布于肝胆管的某些分支内，特别常见于两个肝内胆管的汇合处之上，该处管腔较为膨大，结石可能存留于该部不易下降。
3.区域型：常发生于有结石梗阻或肝胆管狭窄的基础上，引流该部分肝组织的肝胆管属支均充满结石，因而结石分布的范围可呈肝叶、肝段或半肝的区域性分布。
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肝内胆管结石临床有何表现？
肝胆管结石病的基本临床表现可分为三大类型：静止型、梗阻型、胆管炎型。不同的类型有其不同的症状和体征。
急性胆管炎型主要表现为上腹部疼痛、寒战、发热以及黄疸，可表现为多次反复发作。
单纯肝内胆管结石常无典型的胆绞痛，可表现为持续隐痛以及胀痛，可以牵涉到肩背部。
双侧肝内胆管结石（或者合并肝外胆管结石），可有长期持续性黄疸但无明显的发热、腹痛、寒战表现。
若结石局限于一侧肝叶内可无黄疸，若两侧肝均有结石，可因结石位置不同而其症状也不相同，通常位于左右肝管汇合部或者左右肝段主干等，黄疸表现明显。
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如何诊断肝内胆管结石？
肝内胆管结石的诊断并不困难，一般超声检查即能有较好的提示。但是对于其治疗来说需结合CT、MRI等检查来综合评估，以了解结石是分散分布还是局限分布，具体的分叶以及分段的位置，是否肝内、肝外胆管都有结石，以及结石的大小、多少和结石的形状，肝内胆管有无狭窄或扩张等。
有明显临床症状的肝胆管结石需要治疗，而对于症状不明显的静止型结石是否需要治疗，目前尚无统一说法。
另外肝内胆管结石的治疗也一直是胆道外科中的难题，其治疗原则一般包括：解除梗阻、祛除病灶、取尽结石、通畅引流。但由于病变情况的复杂性，往往存在很多困难。而目前随着微创技术的发展和影像学水平的进步，肝内胆管结石的治疗手段趋于精准化、多元化。肝部分切除术仍是肝内胆管结石最主要的治疗方法，胆肠吻合术、胆道切开取石+T管引流术、内镜等是重要的辅助手段。
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