尿酸盐结石
文章来源：堪萨斯州立大学兽医博士GregoryF.Grauer的文献--AmmoniumUrateUrolithiasis
概
述
尿酸结石（如尿酸铵、尿酸、尿酸钙、尿酸钠）的形成是因为尿液嘌呤代谢过饱和，嘌呤来源于内源性嘌呤核苷及饮食中的核酸类（图1）代谢降解，嘌呤在肝细胞内由尿酸酶转化成尿囊素。相比尿酸和黄嘌呤，尿囊素在尿中是相对可溶的。
图1：尿酸铵结石机制第一张
近端肾小管尿酸重吸收减少增加尿中的尿酸、尿酸钠浓度，高尿酸尿是尿酸结石形成的一个危险因素但不是唯一的原因，确切的机制仍有待确定。
尿酸结石常见于年轻犬（平均3-4岁），结石通常是小的、光滑的、圆的或卵圆形的、绿色或褐色（图2），相对透X光，所以可能需要超声检查或X线造影照相术（图3-6）。尿路感染，特别是脲酶产生菌引起的感染会促进尿酸铵结晶；也可能继发于尿结石引起的粘膜损伤，损伤改变了自身宿主防御机制。高蛋白饮食通常增加尿中尿酸及铵离子浓度：由肾小管上皮细胞分解谷氨酸盐产生氨，氨扩散到肾小管管腔与氢离子结合形成铵离子，铵离子是相对脂不溶性，被困在肾小管液中。酸性尿会降低尿酸的溶解度。尿酸铵结晶为黄色到棕色的多不规则突起球形，通常被称为曼陀罗晶体（图78）。
图2：犬尿酸铵结石典型外观（规格：1格=1mm）第二张
图3：1岁绝育迷你雪纳犬膀胱超声图像，显示有单个尿酸铵结石。该犬患有门体分流。图4：图3犬的%尿酸铵结石（规格：1格=1mm）图5:7岁肝功能正常家养长毛猫的侧位平片，显示有单个的膀胱尿酸铵结石，注意其相对透X光度（箭头处）。
图6：图5猫的%尿酸铵结石（规格：1格=1mm）
图7：未染色尿沉渣中的尿酸铵结晶
尿酸结石可能在肝功能不全（肝硬化、微血管发育不良、门体分流）犬上形成，由于其肾尿酸铵排泄增加。门体分流常见于迷你雪纳瑞、约克夏、西部高地白梗、哈巴犬，因此尿酸铵结石也常见于这些品种。雌雄均会受到影响，结石通常在3岁前形成。尿酸结石通常没有已知的遗传倾向，但是要根据血清胆汁酸进行肝功能评估。
尿酸结石占猫结石病例的3%-10%，但发病机制不完全清楚。尿酸结石会在门体分流猫上形成，有倾向性，遗传学上涉及暹罗猫、埃及猫、缅甸猫品种。有门体分流的猫相对于肝功能正常的猫倾向于在年轻时发展成该病（2VS7岁），猫尿酸结石相对比较容易透过X光，且结晶尿少见。
黄嘌呤结石在猫上可自发形成（猫最常见的机制）或者使用了别嘌呤醇（用于溶解/预防尿酸盐结石，利什曼病治疗[犬最常见机制]），黄嘌呤尿和黄嘌呤结石已经在别嘌呤醇治疗的查尔斯王猎犬上观察到。
犬
犬上管理
尿酸盐结石可以机械移除（例如voidinghydropropulsion、导管取石、手术）或药物溶解。小的、多的、相对透X光的尿酸结石经常复发，但是观察到比较困难，X光检测及手术治疗比较有挑战性。尿酸结石的药物溶解不会受到门体分流的影响，与包括低蛋白低核酸饮食、碱化尿液、抗嘌呤氧化抑制剂、消除尿路感染相关。推荐使用减少蛋白和嘌呤含量及促进产生碱性尿的处方粮用于尿酸结石的溶解及预防。减少蛋白质含量可减低肝尿素的生成从而减少肾髓质的高渗性及尿浓缩能力。
此外，别嘌呤醇这种黄嘌呤氧化酶（可将次黄嘌呤转化成黄嘌呤，黄嘌呤转化成尿酸，如图1）竞争抑制剂，应该以10mg/kgPOq8h给与犬。如果必要，应该给与柠檬酸钾以维持尿液pH为7.0-7.5，剂量需要个体化给与，变化范围为40-75mg/kgPOq12h。尿路感染要及时治疗，因为脲酶产生菌增加尿铵离子浓度、增强尿酸铵结晶。
人类服用别嘌呤醇的副作用包括：呕吐、皮疹、白细胞减少、血小板减少、脉管炎、肝炎，这些在犬上很少见。别嘌呤醇排泄是通过肾脏，因此氮质血症犬谨慎使用。黄嘌呤结石会在别嘌呤醇治疗犬上出现，特别是蛋白质和嘌呤摄入量没有减少时。
尿酸盐结石在所有犬种的复发率很高（33%–50%），通常在最初诊断及治疗后一年内复发。预防饮食疗法是第一道防线，预防复发的饮食建议使用低嘌呤处方粮。如果按照规定摄入处方粮后还是有结晶尿出现，则需要监控尿液pH以保证适当的尿液碱化，必要时添加柠檬酸钾。如果必要（尿沉渣中发现黄嘌呤晶体），可添加低剂量（10–15mg/kgq24h）别嘌呤醇。导致黄嘌呤结石的风险因素是使用高剂量别嘌呤醇及较高蛋白质、嘌呤日粮，长期使用高剂量（15mg/kgPOq12h）别嘌呤醇一定要谨慎。
继发于严重肝功能不全的尿酸结石犬，尽量纠正潜在的病因。如果肝功能可以改善（例如手术或药物治疗门体分流），尿液铵离子和尿酸盐离子不饱和，结石可能自动溶解。尽管如此，在门体分流纠正或医疗管理时进行膀胱切开移除结石依然是推荐方法，尤其对于雄性犬，可减少尿道梗阻的可能性。
对于手术不能治愈的门体分流或微血管发育不良的犬，医疗管理包括饮食、抗生素、乳果糖使用减少尿酸铵饱和度及肝性脑病（注：是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病征）征象。
猫
猫上管理
猫尿酸盐结石管理和犬相似，但溶石管理方案尚未开发。对于门体分流猫，手术或医药治疗该病是首要处理方式。手术移除结石后，建议给与蛋白质和嘌呤含量低的饮食以保持尿液pH值至少为6.6。建议使用罐装食品降低尿液结石物质浓度。如果尿液pH持续低于6.6，建议添加柠檬酸钾（25–75mg/kgPOq12–24h）。尽管别嘌呤醇和饮食联合使用被明尼苏达大学用来进行猫尿酸结石的药物溶解，但是在猫尿酸结石溶解或预防上不常规推荐直到有进一步的研究结果支持。预防复发的饮食推荐改善肾功能及有利于肾健康的处方粮。
最
后
对于尿酸结石复发高风险犬应进行监测，包括：下尿路炎症或尿路阻塞症状的严密监测，周期评价尿液pH及尿沉渣确定是否有结晶尿，基于尿液培养及药敏试验治疗任何的尿路感染。结石复发可通过超声、对比X光成像确认。
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