上周观摩了两台高难度的ERCP的手术操作，印象很深，现给大伙分享一下张锎主任设计的的手术方案及实施经过。
第一例是62岁的老年男性，因“右上腹胀痛8天”入院。既往有“十二指肠球部溃疡，球后狭窄，胆囊切除，心脏病”等病史。外院腹部CT及本院MRCP示：胆总管多发结石并肝内外胆管扩张，胆囊缺如。心电图示：Ⅱ、Ⅲ、F异常Q波。BNP：pg/ml，直接胆红素8.7umol/L，CA：51u/ml。
术前阅片及讨论，我注意到胆总管结石直径约0.8cm，密度不高，胆总管扩张，最大直径约1.6cm。庄东海副主任观点是：结石不大，操作难度在于患者四年前曾在当地行ERCP术，术中发现十二指肠球后狭窄，无法通过，改成了开腹手术，现结石复发，患者本人及家属要求尽量ERCP治疗胆总管结石。张锎主任的观点是胆总管结石不算大，密度也不高，估计是比较松软的结石，球后狭窄可以偿试用球囊扩张，如果确实不行，建议行PTCD术，6周后窦道形成再行胆道镜取石术，PTCD也是一种微创的治疗途径，但治疗时间就变长了，所以尽量能ERCP解决问题。
静脉麻醉满意后，进镜顺利，到球腔时发现球后狭窄，十二指肠镜（TJF-V）无法通过狭窄口，张主任用导管带导丝进入狭窄口，透视证实导丝进入十二指肠降段，留导丝，在导丝引导下用直径18mm的肠道扩张球囊行十二指肠球后狭窄扩张术，扩张时盯住狭窄口上缘，警惕撕裂，持续约3分钟，很好！没有出血。
然后更换JF-十二指肠镜，艰难通过狭窄，发现乳头位于球降交界处，因空间有限，镜身无法保持稳定和取直，张主任凭着丰富的经验一次性插管成功，导丝进入了肝内胆管，沿导丝送刀回抽胆汁，注射造影剂，胆总管扩张，结石大小约1.0×1.6cm，准备切开乳头时，镜头不好固定，滑出到胃腔。同时发现乳头上缘有个貌似内瘘的开口，张主任把镜头摆在球部，瞄准疑似瘘口再次插管，透视证实为胆管。用直径10mm的扩张球囊扩乳头瘘口，盯住肠壁上缘，警惕撕裂，持续约1分钟，很好！
由于狭窄处空间有限，张主任没有再尝试插镜进十二指肠降段，在球部保持镜身稳定，保留导丝作为指引，进行远距离非直视下操作。经瘘口插入取石网篮进入胆总管，反复掏取出大量黄色胆泥样结石，再换取石球囊进去，边造影，边往下拖，显示左右肝管、胆总管均未见明显充盈缺损，顺利置入鼻胆管，结束手术，历时30分钟。在取石过程中几乎始终无法看到清晰的胆管内瘘口，张锎主任几乎完全凭着经验和手感取完了结石。
术后，张主任分析了这例困难ERCP操作的原因是乳头异位，可能是球后溃疡疤痕形成牵拉十二指肠乳头上移至球降交界导致。操作空间狭小，镜头固定困难，恰好在乳头上缘发现了胆总管瘘口，后来操作都从狭窄的近端向狭窄远端的瘘口行插管、造影、扩张、取石、置入鼻胆管等治疗。这例操作难度大更主要原因是在轴线对位困难的情况下的插管操作，确实需要一定的经验。假如没有这个瘘口，则需要行乳头切开才能固定镜身等操作，估计操作难度会更大。
第二例是一位79岁的老年男性，因“皮肤巩膜黄染1个月”入院，既往有“慢支，肺气肿”等病史。外院腹部增强CT示：肝左叶占位，胆管细胞癌，胆系梗阻扩张。MRCP示：肝左叶占位，胆管细胞癌，腹膜后淋巴结肿大，胆总管内胆汁淤积并胆系梗阻。入院后查直接胆红素umol/L。MRCP示：肝左叶占位并腹腔淋巴转移，门脉左支受累，胆管细胞癌。肝总管，胆总结多发结石并胆系扩张，胆总管最大直径1.5cm，充盈缺损1.5X2.8cm。
术前诊疗思路：只有解决胆总管结石梗阻，才能谈下一步有没有机会行肝癌消融或行肝叶切除等治疗。即使患者以后没有条件再去处理肝癌，取净胆总管结石后，生活质量也会显著改善的。
操作过程：张主任先让我进镜，对位，对线基本准确后，进刀，抬起刀-UP靠近乳头-松一点抬举-再UP，导丝可以探了，根据乳头轴向向左微调一下，导丝成功进入肝内了。张主任点评我的操作：虽然插管成功了，但还是动作单一，抬起刀-UP，不会把抬举器松一松，再UP进去等组合动作。同时需要对准胆管轴线时除了旋转镜身外，同时还要配合小钮旋转，也就是说缺乏综合协调的动作。
造影显示结石多，大，呈铸满型。由我实施切开乳头后，张主任建议选用14mm扩张球囊行乳头扩张术，盯住乳头上缘，警惕撕裂。我边操作张主任边讲解：扩张球囊，镜身都可以当测量结石大小的参照物，当球囊打起来后与结石直径对比便可以判断扩张的程度是否够大，结石能否直接取出。
扩张乳头后，用取石网蓝反复原位出网捕石，从下而上依次取石，尽量从胆总管右侧壁进网蓝向左侧捕石较顺，成功取出大量黑色松软结石，取石过程中发现抬举器释放受限，插网很困难，考虑是有结石卡在凹槽下方，拔镜，钳出凹槽下方结石。再进镜，网蓝无法越过胆总管上段结石，网蓝上去就返折，张主任解释：这是因为胆总管扩张过度的原因，这时应该打开网蓝往上走，以保持向上的轴向，不至于在胆总管打转，取出胆总管上段的结石。
左肝管与肝总管交界仍见有一块约0.8X1.2cm左右的充盈缺损，用导丝超选进入左肝管，取石球囊通过后往下拖，结石仍不能拖下来，拟行Spyglass进去诊断判断是结石还是癌肿组织，因手术时间超过了1小时，操作时间偏长，决定结束手术，下次再定夺左肝管充盈缺损的问题了。
通过观摩这两台高难度ERCP手术，也印验了前任中华医学会消化内镜分会主委李兆申教授说过的一句话：ERCP是高难度、高风险，高获益的微创手术，需病人及家属理解，医生尽力，最后，最大获益的就是病人。
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声明：以上是子敬（医院潘新智）医院肝胆内镜科进修ERCP的学习笔记，如有错记、漏记、记录不完整等情况，纯属于本人问题，与授课老师无关。
