治疗胆总管结石
随着腹腔镜、胆道镜器械和技术的不断发展，为目前广泛开展腹腔镜胆道探查术创造了有利条件，腹腔镜治疗胆总管结石已逐步进入微创外科时代，避免了传统的开腹手术。腹腔镜下胆总管一期缝合的安全性也得到证实。
讨论胆总管切开取石术是治疗胆总管结石疗效确切的治疗手段，已广泛用于临床。随着微创技术的发展，腹腔镜及胆道镜在肝胆外科的广泛应用，腹腔镜下胆总管切开、胆道镜下取石术已成为肝外胆管结石的主要治疗术式，其数量已远超开腹手术。
目前，腹腔镜胆总管一期缝合技术的安全性及有效性已逐渐得到文献证实。本研究大部分患者(90.2%)行一期缝合。与T管引流组相比，一期缝合组手术时间、总住院时间、术后输液天数、术后住院时间明显缩短，术后并发症发生率、总住院费用明显降低(P0.05，表2)。这充分体现了腹腔镜技术和胆总管一期缝合技术的双重微创优势。
资料与方法1．手术方法：
术前常规留置尿管。气管插管全身麻醉，仰卧位。手术操作时调整为反Trendelenburg体位、左倾约30°。常规采用4孔法进行手术。先用气腹针在脐上泵入CO2气体建立气腹，压力一般设定为12mmHg(1mmHg＝0.kPa)。在脐上建立观察孔，置入10mm腹腔镜进行腹腔探查，再在剑突下建立10mm的主操作孔。分别在右侧锁骨中线和右腋前线的肋下两横指处建立5mm辅助操作孔。若患者为初次手术则常规先行胆囊切除。胆总管探查时，一般直接在胆总管前壁切开，在剑突下的主操作孔置入纤维胆道镜进行探查，必要时进行光电碎石。若胆囊颈管直径≥5mm、胆总管结石较小，则经胆囊颈管行胆总管探查取石术(n＝8)。常规检查胆总管下段开口是否通畅，左、右肝管是否有结石残留。采用4-0可吸收线间断缝合胆总管切口。视情况行一期缝合或T管引流术。常规在Winslow孔放置引流管1枚，经右肋缘下穿刺孔引出，缝合皮肤。
2．基本资料：
纳入标准：患者术前临床表现及辅助检查提示肝外胆管结石(或合并胆囊结石)。
排除标准：合并肝内胆管结石、急性重症胆管炎、因局部炎症严重中转开腹、Mirizzi综合征或同期行恶性肿瘤根治术等较大型手术的患者。最终纳入例，其中男性例(47.6%)，女性例(52.4%)。一期缝合组例，留置T管引流组37例。一期缝合组平均年龄62.1岁(19～91岁)，T管引流组平均年龄56.1岁(28～86岁)。
3．统计学处理：
全部数据录入EXCEL软件，并采用SPSS19.0软件进行统计分析。计量资料组间比较采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。检验水准0.05。
4．术后处理与随访：
患者手术当天禁食，一般术后第1天起正常饮食。根据患者术后恢复情况(黄疸消退及腹部情况)、Winslow孔引流量和性状及辅助检查结果(主要为血白细胞水平、胆红素水平、转氨酸和淀粉酶等指标)，决定具体的抗生素等药物的应用和引流管放置时间。
术后第1个月、第3个月复诊行血常规、肝功能检查。有异常者再行B超或CT检查。通过门诊或电话随访，每半年1次，末次随访日期为年12月30日。
结果1．术前诊断及辅助检查结果：
两组患者术前白细胞水平、入院时胆源性胰腺炎发病率相似，差异无统计学意义(P0.05)。T管引流组患者胆红素水平较高，有阻塞性黄疸或胆道感染的患者较多(P0.05)2．术中及术后住院情况：
两组患者的结石发生情况相似(P0.05)，大部分为多发性结石(77.4%)，直径由几毫米的泥沙样结石到3.5cm不等。两组患者的术中出血量差异无统计学意义(P0.05)。T管引流术更常用于胆总管扩张直径更大的患者，故其手术时间、总住院时间、术后输液或术后住院时间更长，住院总费用更高，差异有统计学意义(均P0.05)。3．术后并发症及随访资料：
一期缝合组术后总并发症发生率较T管引流组少(3.2%比16.2%，P0.05)，T管引流组有1例(2.7%)因T管脱落致胆汁性腹膜炎，需再次急诊剖腹探查及胆道T管流术。一期缝合组术后腹腔出血2例(0.6%)，其中1例经保守治疗后好转，另外1例需急诊腹腔镜探查止血、腹腔引流术。T管引流组结石残留发生率更高(8.1%，P0.05)，均需再次入院行经T管窦道胆道镜取石术。一期缝合的患者未发现结石残留。两组患者术后肺部感染、腹腔感染或积液发生率相似，差异无统计学意义(P0.05)。
在本组腹腔镜下胆总管T管引流术更多用于术前总胆红素水平高(平均.5μmol/L，7.2～.3μmol/L)、阻塞性黄疸、胆道感染或胆总管扩张更明显(平均1.7cm，0.8～3.0cm)的患者(P0.05)，且其住院费用[(22.0±.4)元比(.1±.2)元]及结石残留发生率(8.1%)更高(P0.05)。留置T管虽然给患者带来生活的不便，在增加医疗费用的同时也增加了T管脱落致胆汁性腹膜炎或拔除T管时发生胆汁漏的风险。
但是，对于阻塞性黄疸症状较重、胆道感染或胆总管扩张严重的患者而言更为安全。若术中结石难以取尽或存在胆总管下段狭窄等情况，必须留置T管。对于术后结石残留，术后经T管窦道取石是有效的补救措施。
综上所述
我们认为腹腔镜下胆总管切开，胆道镜下胆总管探查取石术安全、可行，是治疗胆总管结石的有效方法。腹腔镜下胆总管一期缝合更适合术前影像学检查提示肝外胆管结石、术中确定胆总管和肝总管结石已取净、胆总管下段通畅无狭窄的患者。为确保胆总管一期缝合的安全性，我们认为术者应熟练掌握腹腔镜和胆道镜技术，要有较好的腹腔镜下血管离断和止血技术；熟练腹腔镜下缝合操作。
缝合胆总管时应操作轻柔，尽量减少对胆总管壁的钳夹，从而减少对胆道黏膜的损伤及术后结石复发。对于胆道感染或梗阻性黄疸症状重、胆红素水平高、胆总管扩张更明显的患者，或术中无法将结石取净或胆总管下段存在狭窄的患者，留置T管更加安全。总之，需综合考虑治疗团队的诊疗经验及患者具体病情，决定最适合患者的治疗方案。
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