胆结石的预防和护理
胆结石又称胆石症，是指胆道系统包括胆囊或胆管内发生结石的疾病。胆结石可长期无症状或终身无症状，这种胆结石对人体的危害不大，但是胆结石一旦发作，会产生上腹疼痛并放射到肩和背部，并伴有低烧、恶心、呕吐、寒战、大汗淋漓甚至伴有黄疸，对患者的正常工作和生活长生很严重的影响。结石在胆囊内形成后，可刺激胆囊黏膜，不仅可引起胆囊的慢性炎症，而且当结石嵌顿在胆囊颈部或胆囊管后，还可以引起继发感染，导致胆囊的急性炎症。由于结石对胆囊黏膜的慢性刺激，还可能导致胆囊癌的发生，有报告此种胆囊癌的发生率可达1%～2%。飞行员一旦确诊胆结石，就会立即被告知飞行不合格。
一、胆结石的发病机制
1.喜静少动：有些人运动和体力劳动少，天长日久其胆囊肌的收缩力必然下降，胆汁排空延迟，容易造成胆汁淤积，胆固醇结晶析出，为形成胆结石创造了条件。
2.体质肥胖：平时爱吃高脂肪、高糖类、高胆固醇的饮品或零食，而肥胖是患胆结石的重要基础。
3.不吃早餐：现代许多人不吃早餐，而长期不吃早餐会使胆汁浓度增加，有利于细菌繁殖，容易促进胆结石的形成。如果坚持吃早餐，可促进部分胆汁流出，降低一夜所贮存胆汁的黏稠度，降低患胆结石的危险。
4.餐后零食：当人呈一种蜷曲体位时，腹腔内压增大，胃肠道蠕动受限，不利于食物的消化吸收和胆汁排泄，饭后久坐影响胆汁酸的重吸收，致胆汁中胆固醇与胆汁酸比例失调，胆固醇易沉积下来。
5.肝硬化者：这与肝硬化病人身体中对雌激素灭活功能降低有关，身体中雌激素灭活功能降低，则雌激素水平较高，加上肝硬化病胆囊收缩功能低下、胆囊排空不畅、胆道静脉曲张、血中胆红素升高等多种因素可造成胆结石。
6.遗传因素：遗传因子在明确胆结石危险性方面显然起着重要作用。胆结石在胆固醇胆石症患者的近亲中更经常发生。
二、检查手段
一般来说,胆结石手术前检查主要包括B超、胆道X线检查、CT、PTCD、ERCP、胆道子母镜、MRCP、胆道镜等一系列检查方法。
1.B超诊断胆结石的超声表现B超为无创性检查,方便易行,是胆结石诊断的首选方法,一般估计诊断准确率为50%-70%。
2.CT诊断因胆结石主要是含胆红素钙的色素性结石,钙的含量较高,故在CT照片能清楚地显示出来,CT的诊断符合率为50%-60%。CT还能显示出胆囊的位置、扩张及肥大、萎缩的变化,系统地观察各个层面CT照片,可以了解结石在胆囊内分布的情况。
3.X线胆道造影X线胆道造影(包括PTC、ERCP、TCG)是用于胆结石诊断的经典方法,一般均能作出正确的诊断,PTC、ERCP、TCG的诊断符合率为80%-90%、70%-80%、60%-70%。X线胆道造影应满足诊断和手术的需要,一个良好的胆道造影片应能够全面了解胆囊的解剖学变异和结石的分布范围。
4.经皮经肝穿刺胆道造影(PTC、PTCD)PTC、PTCD穿刺路径有前路、后路、侧路三种,以侧路成功率高,并发症少,操作方便,造影时影像清晰。对B超诊断胆结石者,PTC、PTCD有很好的鉴别诊断价值。尤其是B超引导下PTC,成功率较高。对于未做手术,而欲确定胆结石者,可考虑选用。
5.选择性逆行胰胆管造影(ERCP)、胆道子母镜、胆道镜的临床应用胆道子母镜ERCP可选择性胆管造影,对胆结石具有较高的诊断价值。可清晰显示胆结石,确定结石的部位、大小、数量,胆囊的狭窄或远端扩张。胆道子母镜是通过母镜的活检管道放入较细的子镜。母镜的活检管道直径5.5mm,子镜的外径4.5mm。只用母镜行ERCP,然后对十二指肠乳头做高频电切(ECT),一般是小切开0.5~1.0cm或对十二指肠乳头行扩张,便于子镜进入胆总管,可直接观察胆总管、1~2级肝内胆管。可判断肝内胆管结石是否存在及大小、部位、数量,肝内胆管是否有狭窄、扩张等。具有较大的诊断价值。但由于胆道子母镜较贵重,易损耗,不易普及。
6.胆道镜包括术前、术中、术后三种方式。术前胆道镜是光做PTC,每周更换较粗的导管,5~6周后窦道形成。然后从窦道进镜,直视肝内胆管,可诊断肝内胆管结石,并行取石治疗。术中胆道镜是在手术中切开胆总管,从切口进镜观察肝内胆管结石并行取石治疗。术后胆道镜是经手术后“T”形引流管形成的窦道进镜(一般术后6周),胆道镜检查对肝内胆管结石明确的诊断及治疗价值。
三、临床表现
1.胆囊结石：其症状取决于结石的大小和部位，以及有无阻塞和炎症等。部分胆囊结石患者终身无症状，即所谓隐性结石。较大的胆囊结石可引起中上腹或右上腹闷胀不适，嗳气和厌食油腻食物等消化不良症状。较小的结石每于饱餐、进食油腻食物后，或夜间平卧后结石阻塞胆囊管而引起胆绞痛和急性胆囊炎。由于胆囊的收缩，较小的结石有可能通过胆囊管进入胆总管而发生梗阻性黄疸，然后部分结石又可由胆道排入十二指肠，部分结石则停留在胆管内成为继发性胆管结石。结石亦可长期梗阻胆囊管而不发生感染，仅形成胆囊积水，此时便可触及无明显压痛的肿大胆囊。胆囊结石在无感染时，一般无特殊体征或仅有右上腹轻度压痛。但当有急性感染时，可出现中上腹及右上腹压痛、肌紧张，有时还可扪及肿大而压痛明显的胆囊。
2.肝胆管结石：肝胆管结石是指肝内胆管系统产生结石，所以，又称肝内胆管结石。常与肝外胆管结石合并存在，但也有单纯的肝内胆管结石，又称真性肝内结石症。近年来，肝内胆管结石的病例越来越多，结石的分类多属胆红素结石。肝胆管结石多有黄绿色块状或“泥沙样”结石的成分，多为胆红素钙。结石中心常可找到蛔虫卵，所以有人认为肝胆管结石系由胆道蛔虫、细菌感染致胆管阻塞所致。
肝胆管结石以左叶肝管居多，肝左外叶上、下段肝胆管汇合处的胆管略为膨大、结石多停留在该处，右侧肝胆管结石多见于右后叶胆管内。
3.临床特点：
(1)患者年龄较胆囊结石患者为轻，部分病人与肝内胆管先天的异常有关。患者常自幼年即有腹痛、发冷、发热、黄疸反复发作的病史。
(2)肝功能有损害，而胆囊功能可能正常。反复发作期可出现多种肝功能异常，间歇期碱性磷酸酶上升;久病不愈可致肝叶分段发生萎缩和肝纤维化。
(3)腹痛、黄疸、发热是主症，但很少发生典型的剧烈的绞痛。
(4)并发症多且较严重。较常见的有化脓性肝内胆管炎、肝脓肿、胆道出血等。
(5)胆造影可显示肝内胆管扩张而无肝外胆管扩张，肝管内有小透亮。
四、护理措施
（1）非手术治疗及手术前护理：
①心理护理。
②病情观察：若出现生命体征改变，如体温明显增高、呼吸急促、脉搏增快、血压下降及意识障碍等，应警惕感染性休克;若腹痛加重，伴腹膜刺激征，出现黄疸或黄疸加深，提示感染严重;动态监测血常规及有关生化指标，也有助于病情判断。
③卧床休息：取平卧位，有腹膜炎者宜取半卧位。
④解痉止痛：给阿托品、硝酸甘油等;禁用吗啡，因吗啡可引起ODDI括约肌收缩，增加胆道内压力。
⑤改善凝血机制：给维生素K及保肝药物。
⑥饮食与输液：能进食者，给低脂、高热量、高维生素、易消化饮食，肝功能较好者，给高蛋白饮食;不能进食者，给静脉营养。
⑦抗感染：给予抗生素和甲硝唑等。
(2)手术后护理：与急性腹膜炎病人的护理基本相同，但如术中探查胆总管，尚需做好T型管和腹腔引流管的护理。
五、胆结石的饮食预防及疗养
研究发现﹐三餐不正常﹑不定时﹑不吃早餐﹑暴饮暴食的人﹐胆汁容易变得浓稠﹐容易结晶﹐也就容易有胆结石。所以预防胆结石最好的方法﹐就是遵循吃饭皇帝大的祖训﹐该吃饭的时候就要吃饭﹐让三餐正常。已被诊断确定有胆结石的人﹐尤应严格执行。因为结石就代表您有结石的体质﹐不注意就很容易复发。
胆结石症状严重时﹐必需遵照医师与营养师的指示﹐严格限制油脂的摄取﹐平常也不宜摄取太多油脂。因为胆结石的主要成份是胆固醇﹐所以有的书籍和网站也提到必需限制胆固醇的摄取﹐但是这个说法较为见仁见智﹐不同的资深营养师也有不同的见解。不过避免摄取过量的胆固醇﹐本来就不是一件坏事。但是高比例的多元不饱和脂肪酸(例如素食者完全以黄豆油﹑玉米油﹑葵花油等油作为烹调用油)﹐反而会增加胆结石的机率。因为高比例的多元不饱和脂肪酸会降低胆汁中一种叫脱氧鹅胆酸的浓度﹐这种物质可以使结晶的胆固醇再度溶解﹐也会增加维生素E的消耗。要避免这类问题﹐对于素食者建议多用橄榄油等单元不饱和脂肪酸较高的油脂﹐一般人只要遵循均衡饮食原则即可。
增加维生素E的消耗和胆结石有什么关系?因为维生素E不足﹐会增加维生素A的消耗与破坏﹐而维生素A又能保护胆囊的表皮细胞。如果胆囊的表皮细胞死亡﹐脱落的细胞容易吸附胆固醇造成结石。所以注意维生素A及E的充分摄取也有助胆结石的预防﹐维生素C可以减少维生素E的消耗﹐也是应该要吃得够的营养素。
胆结石发作时﹐胀气会增加不舒服的感觉﹐此时宜避开会造成胀气的食物(因人而异)。上班族也不要老坐着﹐常常要起身活动。排遣压力﹐适度运动都是重要的。最重要的还是﹐该吃的时候就要坐下来﹐好好吃﹑慢慢吃。
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