年第4期
胆管癌是起源于胆管黏膜上皮细胞的恶性肿瘤，根据病灶的解剖部位可分为肝内胆管细胞癌（intrahepaticcholangiocarcinoma，ICC）和肝外胆管癌。ICC占胆管癌的10%，其恶性程度高、发病隐匿，预后差。肝外胆管癌包括肝门部胆管癌和胆总管中下段胆管癌两种。其中肝门部胆管癌约占胆管癌的40%～67%，又称为Klatskin瘤[1]。现对胆管癌流行病学、危险因素及分型、分期研究进展进行阐述。一、流行病学特征胆管癌约占所有消化道肿瘤的3%，其发病峰值年龄为70岁，男性略多于女性。ICC和肝外胆管癌存在不同的流行病学特征。ICC的发病率和死亡率在西方国家呈上升趋势[2]。美国ICC的发病率从～年的0.32/10万增长至～年的0.85/10万，约增加1.7倍。ICC的发病率和死亡率呈现明显的性别和人种差异。男性ICC发病率是女性的1.5倍。黄种人的发病率是白种人和黑种人的2.0倍。全世ICC界发病率最高的地区在东南亚及我国。美国印度安人、阿拉斯加土著居民以及亚洲人群ICC的死亡率最高，白种人和黑种人死亡率最低[3]。肝外胆管癌的发病率与死亡率则有下降趋势，美国肝外胆管癌的发病率从年的1.08/10万下降到年的0.82/10万，死亡率从0.60/10万下降到0.30/10万。上海市胆道癌研究协作组年至年进行的流行病学研究结果显示，上海35～74岁市民胆管癌发病率为0.58/10万，低于泰国的96.00/10万，高于澳大利亚的0.20/10万[4]。
二、危险因素普遍认为乙型病毒性肝炎（乙肝）、丙型病毒性肝炎（丙肝）和肝硬化是胆管癌的重要危险因素[5]。针对ICC发病危险因素的研究发现，肝硬化的危险比为22.92，丙肝为4.84，乙肝为5.10，病毒性肝炎病程中炎症因子的释放在引发肝纤维化的同时促进肿瘤细胞增殖是其可能的机制[6]。原发性硬化性胆管炎、肝吸虫感染或胆管结石等疾病引发的胆管慢性炎症状态也是诱发胆管癌的重要危险因素[7]。其他可能的胆管癌危险因素还包括：胆胰管畸形、胆总管囊肿、二氧化钍、人类免疫缺陷病毒、胆肠引流术、环境或职业毒素暴露、糖尿病、肥胖等[8]。原发性硬化性胆管炎是西方国家胆管癌的常见病因之一，约50%的原发性硬化性胆管炎患者在诊断后24个月内被诊断为胆管癌[9]。肝吸虫感染也是胆管癌比较明确的病因之一，东南亚地区胆管癌发病率较高与较高的肝吸虫感染率有关[10]。胆胰管系统先天性畸形和胆管囊性疾病患者的胆管癌发病率为6%～30%，可能与胆汁淤积和胰液反流引起的慢性炎症有关。胆管结石与ICC的发病关系密切，7%～10%的肝内胆管结石患者可发展为ICC。胆肠内引流可引起肠道细菌胆管定植并发生感染，同样也是胆管癌的危险因素。目前已证实接触印刷使用的二氯丙烷、放射性造影剂二氧化钍等与胆管癌有关[11]。三、分型与分期胆管癌的病理类型以腺癌为主，其它少见类型包括乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌、未分化癌、印戒细胞癌、鳞癌、腺鳞癌、腺瘤恶变、炎性息肉恶变等[12]。混合肝细胞型胆管癌（也称胆管癌合并肝癌）是最近才被认识的罕见胆管癌亚型，在所有肝脏恶性肿瘤中仅占1%～5%[13]。
胆管癌的分型和分期系统对评估病情、确定治疗方案和评估预后有重要的参考作用。ICC按照病理形态学类型分为肿块型、管周浸润型、管内生长型、表浅浸润型以及未定义的子类型。其中表浅浸润型和管内生长型预后较好，肿块型和管周浸润型预后较差[14]。Yamasaki[15]于年提出了ICC分期系统，符合所有3个条件：（1）单发；（2）病灶≤2cm；（3）无浆膜或血管浸润为T1。仅符合其中2个条件者为T2，仅符合其中1个条件者为T3，不符合所有3个条件者为T4。该分期能预测手术切除后患者的生存率。年Nathan等[16]提出新的分期系统，认为T1为单个肿块，T2为单个肿块伴血管浸润或多个肿块，T3为肝外侵犯，取消T4分期。新分期系统对ICC预后的预测明显优于Yamasaki分期系统。肝门部胆管癌按照病理形态学类型分为外生型和管内型。管内型可进一步细分为管周浸润型、肿块型和结节型，其中以管周浸润型最为常见。胆总管中下段胆管癌包括胆囊管癌、肝总管胆囊管癌及胆总管汇合部癌。按照病理形态学类型分为管壁浸润型、结节型和腔内乳头状型。肝门部胆管癌和中下段胆管癌主要沿胆管壁浸润扩散。肝门部胆管癌常发生肝门部淋巴结、神经和肝脏浸润，还可通过侵犯门静脉导致肝内转移，晚期也会发生邻近器官如胰腺、胆囊的转移[17]。肝门部胆管癌主要的临床分型和分期系统包括Bismuth-Corlette分型系统、美国MemorialSloan-KetteringCancerCenter（MSKCC）分期系统、TNM分期系统和国际胆管癌协会年肝门部胆管癌分期系统。Bismuth-Corlette根据病变部位，将肝门部胆管癌分为5型：Ⅰ型位于肝总管，未侵犯汇合部；Ⅱ型位于肝左、右管汇合部，未侵犯肝左、右管；Ⅲ型位于汇合部胆管并侵犯肝右管（Ⅲa）或肝左管（Ⅲb）；Ⅳ型侵犯双侧肝管[18]。目前认为该分型对制定手术方案有指导作用，其局限性在于未考虑肿瘤与血管关系及肿瘤远处转移等因素[19]。Bismuth-Corlette分型适用于初步评估肿瘤累及部位和可切除性，国际胆管癌协会分期系统可较全面地判断肿瘤浸润范围、预留肝脏功能性体积、可切除性、术式选择和患者预后[20]。胆管癌的恶性程度高，早期诊断困难，手术切除率低，预后差。深入研究胆管癌的流行病学特征、发病危险因素及分型、分期有助于提高对胆管癌的诊治水平，改善患者的预后。
韩天权，上海交通大医院教授、主任医师、博士研究生导师。从事胆胰疾病的基础和临床研究30余年。兼任中华医学会外科学分会胆道外科学组委员。担任《中华肝胆外科杂志》《中国现代普通外科杂志》《世界华人消化杂志》《外科理论与实践》等杂志编委。共发表论文余篇，副主编、参编论著6部。获国家科技进步三等奖、教育部科技进步二等奖、上海市科技进步二等奖、上海医学科技进步一等奖、华夏科技三等奖等奖项。
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