肝内胆管结石合并肝内胆管癌(intrahepatic cholangiocarcinoma,icc)临床少见,现将1995年以来经手术和病理证实7例,报告如下2007年12月 第35卷 第6期临床 军 医 杂 志 (clin j med offic)
1.2手术方法
icc对化疗、放疗都不敏感morimoto等[9]报道,肿块型icc淋巴结转移阳性率为44.8%,管周浸润型和管内型icc淋巴结转移阳性率为15%,转移途径从肝十二指肠韧带、肝动脉周围到胰头后面,最后转移到腹主动脉周围,因此把广泛的肝原发灶切除加广泛的淋巴结清扫作为icc 的标准术式同时肝叶切除又是目前治疗icc的有效手段,另外又能预防一些肝内胆管结石手术后发肝管结石注意什么生的迟发性icc[10],因而我们对于那些肝内胆管结石病史较长、局限于某一叶(段)、肝脏有纤维化改变、尤其左半肝萎缩者,尽可能行肝叶切除为好,本组5例行肝叶切除或部分切除均因此而发现伴发胆管癌并根据术中冰冻切片决定手术方法,包括淋巴结清扫,肝门部是否骨骼化等,由于胆管癌的生物学特点是易沿胆管壁和神经淋巴管间隙浸润转移,肝十二指肠韧带淋巴结最容易受累[11],因而,手术须重视对肝十二指肠韧带的清扫,以提高根治切除的远期存活率由于icc患者常死于反复化脓性感染所致的肝衰竭,故姑息性手术解除梗阻、通畅引流可改变病情发展的进程
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:蒋文庆 詹国清 洪建普 梅卫国
术中送快速病理诊断2例(包括疑胆管结石的症状诊1例),占29%;术后诊断5例,占71%病理检查:7例均为腺癌;伴胆管上皮不典型增生2例
[10] 陈燕凌, 殷风峙,黄建富.肝胆管结石合并肝胆管癌46例临床分析[j].中华普通外科杂志,2003,18(10):602-604.
本组病例男4例,女3例,男女比为1.3:1,平均年龄63岁,病程2~30年主要临床表现为腹痛7例,发热4例,黄疸4例,消瘦7例,肝大1例,2例已行胆囊切除,胆总管切开取石,t管引流术,其余均为第1次手术实验室检查:白细胞升高2例,丙氨酸转氨酶(alt)升高3例,低蛋白血症1例,碱性磷酸酶(alp)升高7例,hbsag(+)0例,甲胎蛋白(afp)升高 1例,癌胚抗原(cea)升高2例,ca199升高1例b超检查:7例均发现肝内结石
左半肝切除+胆道探查+胆肠吻合+空肠造瘘术4例,肝部分切除+胆道探查术2例,术中活胆总管结石ercp手术检+无水乙醇局部注射+t管引流1例手术所见:癌肿均位于含石胆管处,左肝外区2例,左肝内区4例,右前区1例术中探查发现肝十二指肠韧带淋巴结转移2例,术中胆道镜检查肝内胆管狭窄1例
[ 5] kurashina m,kozuka s,nakasima n,et al.relationship of intrahepatic bile duct hyperplasia to cholangiocellular carcinoma[j].cancer,1988,61:2469.
据文献报道肝内胆管结石合并icc的发生率约为2.36%~10%[1],经手术和病理证实的发生率为3.5%(7/200),癌肿均发生于含石胆管处,表明肝内胆管结石与icc有一定关系;在肝内结石存在情治疗肝管结石的药况下,icc发生率增加[2],肝内胆管结石合并icc的发病机制目前尚不清楚,近年来也只是从临床观察和一些基本的病理和免疫组化方面进行了一些相关性研究,内容也仅限于肝内胆管结石合并或并发icc,并未得出肝内胆管结石导致icc的结论殷风峙[3]曾报道该病的病理改变特点为大体病理标本上见到胆管癌包绕于胆石外围,癌组织沿含石增生胆管壁呈广泛浸润显微镜下见慢性增生性胆管炎的改变,胆管上皮及管壁腺体增生、重度异型增生,并移行为肝胆管的连续性变化李锐等[4]测定不同分级的胆管癌和胆管结石伴胆管上皮不典型增生的细胞dna含量,显示细胞dna含量随胆管上皮分化程度降低而升高另外结石引起的细菌感染、胆汁淤积和机械刺激可肝管结石手术能导致黏膜腺上皮增生和增生性胆管炎,增生性胆管炎能导致非典型上皮增生,继而转化为胆管癌长期结石的刺激、损伤和复发胆管上皮的修复将导致不典型增生和胆管癌[4]kurashina等[5]也认为胆管细胞癌与胆管上皮增生有关最近hakamada[6]报道在取尽结石但胆管扩张、胆道感染仍长期存在下胆管癌发生率仍然较高,约为7.3%(8/109),表明除了结石外,长期的胆汁淤积、细菌感染也是导致胆管癌发生的重要因素本组7例病人中均有长期典型胆石症病史,2例做过取石术,术后仍有反复胆道感染史,分别于取石术后5、8年发生胆管癌因此我们认为肝内胆管结石并发icc是结石、胆汁淤积、细菌感染综合作用的结果
[ 3] 殷风峙.对肝内胆管结石病理变化的再胆管结石认识[j].中国实用外科杂志,1998,18:67.
[ 9] morimoto y,tanaka t,ito t,et al.longtem survival and prognostic factors in the surgical treatment for intrahepatic cholangiocarcinoma[j].j hepatobiliary pancreat surg,2003,10(6):432-440.
[ 4] 李 锐,韩本立,彭志明,等.胆管癌及肝胆管结石上皮不典型增生细胞dna含量研究[j].中华消化杂志,1992,12:143.
(:shurenadmin)
肝内胆管结石;肝胆管细胞癌
2讨论
1临床资料
[ 1] chen m f,jan y肝内胆管结石偏方 y,wang c s,et al.a reappeaial of cholangiocarcinoma in patient with hepatolithiasis[j]. cancer,1993,71:2461.
[11] yamamoto m,takasaki k,yoshikawa t.lymph node metastasis in intrahepatic cholangiocarinoma[j].jpn j com oncol,1999,29:147.
[ 2] ohta t,nagakawa t,ueba n,et al.mucosal dysplasis of the live and the intrauctal of肝内胆管结石 peripheral cholangio carcinoma in hepatholithasis[j]. cancer,1991,68:2217.
[ 6] hakamada k,sasaki m,endoh m,et al.late development of bile duct cancer after sphincteroplasty:a tento twentytwoyear followup studa[j].surgery,1997,121(5):488.
1.3诊断
目前仍有2例存活,1例已存活3年5例死亡,死亡时间多在出院后1~2年,死亡原因多为肿瘤复发,其中1例术后2月因并发上消化道出血而死亡
肝内胆管结石合并icc术前诊断率较低,文献胆总管结石饮食报道为6.7%~31.0%[7],大多数病例术前常常被忽略,这主要是由于肝内结石并发的胆管癌无特征性临床表现,又可不以肿块形式出现,而且与炎症性肿块、狭窄、纤维化难以区别文献报道阳电子放射体层扫描可发现肝内结石中的胆管癌灶[8]
1.4随访
[ 7] strong r w. late bile duct cancer complicating biliary enteric anastomosis for benign disease[j].am j surg,1999,177:472.
[ 8] keiding s,hansen s b,hoigaard h,et al.detection of cholangi carcinoma in p胆管结石微创手术rimary sclerosing cholangitis by position emission tomography[j]. hepatology,1998,28:700-706.
1.1一般资料
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