肥胖与代谢手术·并发症防治
代谢手术并发症及其预防治疗建议
作者：首都医科医院普外科孟化
目前各类指南推荐的代谢手术的术式主要有以下几种：①腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术（LRYGB）；②腹腔镜袖状胃切除术（LSG）；③腹腔镜胆胰转流术；④可调节胃绑带术。美国专家治疗重度肥胖症的金标准手术方式是“RYGB”，但是随着越来越多的研究证实袖状胃切除术的安全性及有效性，袖状胃切除术以其手术操作难度低，无需重建消化道，疗效确切等优势，迅速流行起来。但是不论何种手术，都不可避免的产生相关近期或远期并发症。本文就首都医科医院近几年开展的RYGB及LSG手术过程中积累的并发症诊治经验，对其相关并发症种类以及治疗措施进行讨论。
近期并发症
戳孔感染和腹壁血肿
戳孔感染是病原微生物通过伤口侵入机体后，在体内生长繁殖，导致机体的正常功能、代谢、组织结构受到破坏，引起组织损伤性病变的病理反应。感染原因与手术前消毒不彻底、术后脂肪液化、伤口血运差和取出标本时直接污染切口、合并糖尿病等相关。肥胖患者腹壁过于肥厚，操作时器械摆动受阻明显，戳孔处皮缘在手术过程中可能承受持续且较高的张力，从而导致切缘处皮肤血运障碍，继而可导致伤口延迟愈合。手术当中取出标本时过于暴力不仅可导致戳孔感染，也有可能造成腹壁血肿。
预防治疗建议
可从肚脐消毒，调节戳孔位置减少器械摆动，切除无血运皮肤，小心取出手术标本，术前调控血糖等多方面来预防及处理。由此可见，手术当中的细节问题也是不容忽视的，成功的手术是离不开对于细节问题的掌控的。
脾出血
脾脏出血主要分为术中及术后出血。手术需要对His角进行解剖，脾上极处脾胃韧带较短，几乎紧贴胃底，故在此处操作时极易发生胃短血管的损伤和脾上极的撕脱。若术中损伤造成脾脏被膜下血肿，胃短血管出血凝闭后的迟发出血则会导致脾脏的术后出血。我院曾有患者在LRYGB术后3天翻身时突感左上腹撕裂样疼痛，随后表现为心率加快，血色素进行性下降，经CT检查发现脾周血肿形成，短暂保守治疗无效后急诊行剖腹探查，术中发现脾上极处破裂伤伴活动性出血，行脾切除后方才止血。
预防治疗建议
若为胃短血管损伤导致的出血，应立即增加戳孔数量，用纱布局部持续压迫出血处，静脉出血多可经压迫而自止；若为脾上极处的撕脱伤，则可在吸净积血暴露清楚后，在吸引器的配合下用电勾作电凝处理，这样出血处多可被凝闭；LSG时，若胃底部出血而位置暴露困难，且出血被压迫后情况可控，则可尽快完成标本的切除，待标本移除，胃底部充分暴露后再从容处理出血；LRYGB时，将His角处的各个解剖结构显露清楚后再填塞1块纱布，以隔离开脾上极，这样可以预防从胃小弯侧建立胃后隧道时误伤脾上极，并可作为胃后隧道贯通的标志。
胃漏
有研究表明，LSG术后胃漏的发生率为1.06%，LRYGB术后吻合口漏的发生率为2.30%。胃漏的危险因素主要有：超级肥胖[体质指数（BMI）＞50kg/m2]；早期过多过快饮食和剧烈呕吐；袖状胃切割部位过于靠近胃食管结合部位等。发生胃漏后往往需要再次行手术治疗，急性漏时手术应以清除腹腔感染灶、实施穿孔修补为主；术中胃镜可为手术探查定位，条件允许时可在镜下将穿孔部位夹闭；术中可联合进行空肠造瘘以便于术后进行肠内营养支持。慢性瘘管形成后多需再次行开腹手术，2例LSG后慢性胃瘘的患者在我院接受了治疗，1例行残胃近端切除术（食管空肠Roux-en-Y吻合术），1例行瘘口游离修补术。2例患者在手术时均被发现胃底处组织粘连极重，无法与脾上极分离，故均联合进行了脾切除术。
预防治疗建议
①矫正管粗细；②钉枪位置选取；③切割线加强；④患者饮食运动宣教。目前对于该并发症暂无明确病因，且治疗是相对漫长的过程，因此预防及早发现早治疗也是尤为重要。
胃腔狭窄
胃腔狭窄发生率较低，术后早期行上消化道造影检查可检查是否存在胃腔狭窄。我院曾处理过1例在外院接受LSG后胃角处出现胃腔狭窄的患者，患者由于胃腔狭窄长期无法进食而出现严重的营养不良。胃腔狭窄危险因素有：胃小弯胃角处弯折；支撑胃管过细；切割吻合器过于贴近支撑胃管。
预防治疗建议
使用32~36Fr的支撑胃管，在保证手术效果的同时又不会造成胃腔狭窄；切割离断胃壁时不要过度向外牵拉胃大弯，在保证胃处于自然位置且前后壁展平没有打折的情况下，将切割吻合器靠近支撑胃管进行切割离断即可。
远期并发症
戳孔疝
戳孔疝发生率低，出现腹壁切口疝应以手术治疗为主，但对腹腔内压力增高的慢性疾病患者和合并内外科急危重症者，可行非手术治疗，包括保护切口疝，防止疝内容物损伤；局部使用弹力腹带或腹围包扎，防止疝块突出；处理咳嗽、便秘等全身情况。
较大戳孔深筋膜层仔细缝合关闭，且插入Trocar时应避免过度倾斜以致缝合时深筋膜层缺损暴露困难，也可在腹腔镜直视下用钩针缝合戳孔深筋膜层。
营养不良
代谢手术的一个重要远期并发症即营养不良，包括蛋白质，维生素等营养的代谢紊乱以及钙，铁，锌，硒等微量营养素的缺乏（详见后续报道）。
其他几点防治并发症的经验
除此之外，在我院近几年的手术经历中，总结了其他几项经验以预防并发症的发生。
①重度肥胖症患者术前应适量减重。BMI＞50kg/m2的重度肥胖症患者在代谢手术前进行适度减重能明显降低手术并发症的发生风险。有研究表明，术前减重＞9.5%的患者术后并发症的发生率明显低于术前减重＜0.5%的患者。
②固定的手术团队。建立固定的手术团队对于尽快度过代谢手术的学习曲线十分有益。
③娴熟的腔镜手术技巧也是控制手术并发症的要素之一，尤其是扎实的缝合技术。
④注重加速康复外科理念的应用实施。
从患者的选择，术前准备，到手术，再到术后的恢复，术后饮食，环环相扣，每一个环节都不可以掉以轻心。建立多学科合作团队，严格选择患者及适合的手术方式，充分进行术前评估和准备，并加强术后随访和营养、运动指导，是提高手术治疗肥胖合并2型糖尿病有效性和安全性的关键。同时，应鼓励开展回顾性调查研究和前瞻性随机对照临床试验，以建立并积累针对中国人群的循证医学证据。来源：《中国医学论坛报》.3.9
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