原创王玉伟、金迪医学界心血管频道收录于话题#心内侦探事务所19个
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莫再盲目“打疗程”！
那时刚入冬，老太太的儿子来到事务所。经过一番谈话，我了解到老太太今年81岁了，有30多年“高血压”，平常服用“美托洛尔、缬沙坦”，血压控制不错。最困扰的“胸痛”症状已经10多年，以前是活动后出现，范围可累及全胸部，伴有后背部放射痛，查过冠脉造影，“单只血管存在75%狭窄”，间断吃药治疗，但每年按时“打疗程”（一年打两次疏通血管针）。最近10天又开始胸痛，多是入睡后发作，时间十分钟左右，再去“打疗程”也不大见好，就来事务所寻求帮助。
看来“打疗程”的思想还是根深蒂固，这让我有些头疼。我长期秉承“规律用药比按时打针更重要”、“住院不是为了打针”的理念，显得格格不入，难以融入寻常百姓家。
纠结意识形态偏差没有多大意义，寻找真相才是重点，于是我着手开始查体。
心肺查体大致正常，腹部……右上腹有个手术疤痕，这让我心头一紧，毕竟之前在此吃过亏（详见：），再此询问后得知老太太多年以前就因为胆囊结石切除了胆囊，我还是示意助手波仔，一定要安排个腹部超声看一下。
·侦探档案·
心肌损伤标记物：肌红蛋白30.0ng/ml，肌钙蛋白T0.01ng/ml，肌酸激酶同工酶（CK-MB）2.5ng/ml。
脑钠肽（BNP）：.0mIU/ml（0-mIU/ml）。
血常规、生化、甲功五项、凝血功能未见明显异常。
心脏超声：左室射血分数（LVEF）0.57，左房大，主动脉增宽，左室充盈异常，二、三尖瓣及主动脉瓣轻度反流。
腹部超声：轻度脂肪肝，肝内外胆管扩张，胆囊术后。
心电图（图1）：窦性心律，QRS电轴左偏。
图1患者心电图
看着现在的结果，我开始了初步分析：“目前证据以阴性居多，即使是阳性结果也没有多少指向性。但根据老太太胸痛出现的时间点、既往冠脉造影所见狭窄，我怀疑是冠状动脉痉挛，也就是变异型心绞痛，最重要的找到发作时心电图。”
波仔有些纳闷：“既然以前冠脉有狭窄，为啥不先考虑狭窄加重？”
我解释道：“冠状动脉痉挛可不是无中生有，动脉硬化处常发生痉挛，痉挛处也常合并动脉粥样硬化。在痉挛处，管腔狭窄、斑块侵蚀、管腔内血栓、斑块破裂都常有发生，这提示冠脉痉挛患者使用抗血小板药物及他汀类药物非常重要。”
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冠脉痉挛的常见因素
1.神经因素：病变冠脉局部对缩血管物质敏感性增加，交感神经兴奋通过兴奋α受体诱发冠状动脉痉挛，迷走神经兴奋通过释放乙酰胆碱亦可诱发冠状动脉痉挛。
2.体液因素：钙离子是维持动脉扩张力和使平滑肌发生收缩的最终介质，当夜间氢离子浓度降低时，钙离子更多地进入细胞内增加冠脉张力使其易于发生痉挛。
3.血小板和前列环素：动脉硬化时前列环素生成减少，血小板聚集增强，具有缩血管活性的血栓素A2释放增加，导致血管发生收缩或痉挛。
4.内皮的作用：冠脉痉挛可能是内皮保护作用丧失的一种病理反应，涉及EDRF、5-羟色胺、二磷酸腺苷（ADP）等物质。
波仔又问：“我总感觉变异型心绞痛是个旧概念，新的课本上都很少提及，冠脉痉挛像个新概念，冠脉痉挛和变异型心绞痛是一回事儿吗？”
我说：“心绞痛的分类方法有很多，变异型心绞痛指的是典型冠状动脉痉挛性心绞痛，发生率占冠心病心绞痛的20%-30%，由于冠状动脉紧张度增加引起心肌供血不足所致，多累及一侧冠状动脉，以右冠状动脉更多见。现在‘变异型心绞痛’这个名字已经很少使用，但在一些试题中还是可以见到。”
波仔说：“有了典型冠状动脉痉挛性心绞痛，是不是还有非冠状动脉痉挛性心绞痛？。”
我说：“对，根据痉挛发生的部位、严重程度及有无侧支循环等差异，可以有很多种表现类型，那就看我们有没有足够幸运，发现典型的心电图变化。”
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冠状动脉痉挛（CAS）的临床类型
包括典型CAS性心绞痛、非典型CAS性心绞痛、急性心肌梗死、猝死、各种类型心律失常、心力衰竭和无症状性心肌缺血，统称为冠状动脉痉挛综合征（CASS）。
典型CAS性心绞痛（变异型心绞痛），病理基础是CAS导致冠状动脉完全或近乎完全闭塞，心绞痛发作具有显著的时间规律性，后半夜至上午时段发多发，心电图呈一过性ST段抬高、T波高耸或T波假性正常化。冠脉造影可见动脉粥样硬化斑块，激发试验多诱发出局限性或节段性血管痉挛。
非典型CAS性心绞痛：病理基础为冠状动脉痉挛导致不完全闭塞，或弥漫性痉挛，或完全闭塞但有侧支循环形成，产生非透壁性心肌缺血。临床表现为静息状态下，尤其是空气不流通的环境下发作轻度胸闷，伴有ST段下移和T波倒置，持续时间较长，呼吸新鲜空气、轻度体力活动等兴奋神经的动作可减轻。冠脉造影无显著狭窄，乙酰胆碱激发试验可诱发弥漫性冠脉痉挛。
我们是很幸运的，在某一个晚上，老太太再次发作胸痛，我们记录下了发作时心电图（图2）和缓解后心电图（图3），发作时心电图可见II、III、aVF导联明显的ST段抬高，症状缓解后心电图ST段回落。
图2
图3
拿到这份珍贵的心电图，真相已经非常明朗。
我说：“心电图一过性ST段抬高，还是怀疑右冠痉挛，可卡因、β受体阻滞剂等药物可以诱发冠脉痉挛，停用美托洛尔，加用地尔硫卓，准备冠脉造影吧。”
波仔问我：“假如我们没有这份心电图，怎么诊断冠脉痉挛呢？”
我说：“先是凭借症状，冠脉痉挛多发生于休息和一般活动时，发作常呈周期性，几乎都在每日的同一时间发生，以后半夜、清晨多见，午休时亦可发作，对怀疑冠脉痉挛者，可以进行OCT检查或激发试验，同样可以鉴别，但是激发试验有风险，尤其是心肌梗死时需要慎重。”
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冠脉痉挛激发试验
1.麦角新碱激发试验：特异性90%，适用于怀疑变异型心绞痛而冠状动脉未见明显异常或仅有轻中度狭窄的单支病变患者。禁用于新近心肌梗死、脑血管病、未控制的高血压、心力衰竭患者。
2.乙酰胆碱激发试验：药物半衰期短，右冠内注射偶见慢性心律失常。
3.过度换气或静脉输碱性药+过度换气：不良反应较少。
4.上午运动试验：阳性率40%。
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冠脉痉挛OCT检查：OCT检查可以清楚显示血管内膜痉挛的情况，表现为痉挛期中膜收缩增厚，内膜挛缩聚集隆起，呈“太阳花”样改变，同时血管管腔面积缩小。
最后，我对波仔说：“这份心电图变化是教科书级的，以后我每次想起这位老太太，都会想起这份心电图。”说完之后，我不经意的叹了口气。
波仔问：“老大，案件进行的很顺利啊，怎么感觉你还是心事重重？”
我说：“现在还有很多人就像这位老太太一样，坚持认为“打疗程比按时吃药重要”、“不打针就起不到住院的作用”，这让我感觉科普之路任重道远啊！”
参考文献：
[1]陈灏珠,何梅先,魏盟,等.实用心脏病学（第五版）[M].上海科学技术出版社,.
[2]李虹伟,梁金锐,赵树梅,等.首都医科医院心内科病例精解[M].科学技术文献出版社,.
本文首发：医学界心血管频道
本文作者：王玉伟金医院
本文审核：赵洁慧
责任编辑：袁雪晴章丽
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