吴昕，李秉璐，郑朝纪，等．胆管扩张症术后胆道感染的相关因素分析[J]．中华外科杂志，，59（4）：-．
胆管扩张症术后胆道感染的相关因素分析
吴昕 李秉璐 郑朝纪 刘卫 洪涛
｛中国医学科学院 北京协和医学院 医院基本外科｝
胆管扩张症又名胆管囊肿，是一类少见的原发性胆管病变，发病率约占胆道良性疾病的1%，可发生于肝内外胆管的任何部位。多数胆管扩张症在婴幼儿时期即被发现［1］，有癌变可能［2］，确诊后应该尽快手术治疗。手术的原则是“切除病变胆管，处理继发病变，重建胆肠通路”［3］。胆道感染，尤其是急性胆管炎，易引起严重的全身炎症反应甚至危及生命。除了早期诊断并规范应用抗菌药物外，筛选易感染的高危人群有利于胆道感染的预防诊治工作。多数胆管扩张症的手术范围涉及病变胆管切除和胆肠吻合，患者在术后易发生胆道感染。本研究对我院收治的胆管扩张症患者的临床资料进行回顾性分析，旨在明确胆道感染的相关因素，指导临床预防和治疗工作。
资料与方法
一、纳入标准和排除标准纳入标准：（1）术前影像学检查诊断为胆管扩张症；（2）术后病理学检查结果符合胆管扩张症；（3）在我院接受手术治疗和随访；（4）年龄≥18岁；（5）临床病例资料完整。排除标准：（1）继发于结石、肿瘤、炎症狭窄等疾病的胆管扩张性病变；（2）合并胆道系统恶性肿瘤。二、一般资料回顾性收集我院年5月至年10月收治的胆管扩张症患者的临床资料。根据纳入和排除标准，本研究共纳入例患者。男性21例（17.4%），女性例（82.6%），年龄（40.5±15.3）岁（范围：18~80岁）。例（85.1%）患者有腹痛，44例（36.4%）患者有恶心、呕吐，32例（26.4%）患者有发热寒战，18例（14.9%）患者有黄疸；12例（9.9%）患者无任何症状，为健康体检时发现。本研究经我院伦理委员会批准（批号：S-K）。基于回顾性研究的特点，所有入组患者均豁免知情同意。三、各指标的定义参照Clavien-Dindo并发症分级系统，将并发症定义为任何偏离术后正常恢复过程的情况，并依据对患者的危害程度进行分级［4］。采用Todani分型对胆管扩张症进行临床分型：Ⅰ型为胆总管扩张；Ⅱ型为胆总管憩室样扩张；Ⅲ型为胆总管十二指肠壁内段扩张；Ⅳ型为胆管多发性扩张；Ⅴ型为肝内胆管扩张［5］。本研究中肝功能、胆红素相关指标的正常值参考上限：ALT为40U/L，谷氨酰转肽酶为45U/L，碱性磷酸酶为U/L，总胆红素为22.2μmol/L，直接胆红素为6.8μmol/L。患者若出现发热、寒战或白细胞计数升高，并伴有胆红素或肝功能异常，无论是否合并腹痛均考虑为胆道感染。将术后30d内发生的胆道感染定义为近期感染，超过30d发生的胆道感染定义为远期感染。将肝门部吻合定义为吻合口位于左右肝管及以上水平的肝管空肠吻合。四、随访方法随访方式包括门诊复诊和电话随访。所有患者在术后1个月接受首次随访，术后2年内每6个月随访一次，之后每年随访一次。随访内容包括血液检验（血常规、肝肾功能）、影像学检查（超声、CT）和病史采集。五、统计学方法采用SPSS25.0统计软件对数据进行分析。计数资料以例数或百分比表示，并运用χ2检验或Fisher确切概率法进行组间比较。符合正态分布的计量资料以x±s表示，并运用t检验进行组间比较。将单因素分析结果中P0.1的参数作为自变量，通过Logistic回归分析筛选胆道感染的独立相关因素。以P0.05为差异有统计学意义。结果
一、临床分型和手术方式例患者中，TodaniⅠ型85例（70.2%），Ⅲ型1例（0.8%），Ⅳ型32例（26.4%），Ⅴ型3例（2.5%）。在我院接受首次手术者，手术方式如下：（1）TodaniⅠ、Ⅳ型：胆囊切除、胆管囊肿切除、肝管-空肠Roux-en-Y吻合；（2）TodaniⅢ型：胆囊切除、胆管囊肿切除、十二指肠修补；（3）TodaniⅤ型：胆囊切除、肝脏部分切除。既往有胆管手术史，在我院接受再次手术者，手术方式为残余胆管囊肿切除、胆肠吻合重建。病变范围累及肝内胆管者，上方切缘为二级肝管水平，以保证建立通畅的胆肠吻合为原则，不强求切净肝内病灶。术中均常规探查肝内外胆管，并尽量去除肝内外胆管结石。胆肠吻合选用4-0可吸收线的单层连续缝合方式进行吻合。肝管-空肠Roux-en-Y吻合的空肠襻长度为40cm。若肝管-空肠吻合位于左右肝管及以上水平，吻合前常规行肝门部胆管成形，使吻合口直径约为0.8cm。二、胆道感染的发生情况截至年11月，所有患者均获得随访，随访时间（55.2±28.6）个月（范围：1~个月）。18例患者发生近期胆道感染，37例患者发生远期胆道感染。37例远期胆道感染患者中，仅发作1次21例，发作2~3次7例，发作3次以上9例。6例患者发生吻合口狭窄；5例患者接受再次治疗（再次手术重建胆肠吻合2例，介入置管引流2例，球囊扩张1例），之后未再有胆道感染症状发作；1例患者选择继续观察，随访期内每年仍有2~3次胆道感染发作。三、其他并发症发生情况18例患者发生除胆道感染之外的术后并发症，其中腹水6例（行CT引导下穿刺引流5例，保守治疗1例），胆瘘4例（保守治疗3例，再次手术1例），胰瘘和胃排空延迟各2例（均保守治疗），胸腔积液1例（行CT引导下穿刺引流），腹腔感染1例（再次手术），伤口不愈合1例（定期换药），胰腺炎1例（保守治疗）。按照Clavien-Dindo并发症分级标准，Ⅰ级7例、Ⅱ级3例、Ⅲa级6例、Ⅲb级2例。经积极治疗后，以上并发症均治愈。四、胆道感染的相关因素按照是否发生近期胆道感染将患者分为阳性组和阴性组（表1），阳性组有胆道感染病史、行肝门部吻合和TodaniⅣ型患者的比例较阴性组高（P值均0.05）。Logistic回归分析结果显示，是否行肝门部吻合和胆道感染病史是胆管扩张症术后发生近期胆道感染的独立相关因素（P值均0.05）（表2）。表1 胆管扩张症术后近期胆道感染阳性组和阴性组患者围手术期资料的比较表2 胆管扩张症术后近期胆道感染相关因素的多因素分析结果按照是否发生远期胆道感染将患者分为阳性组和阴性组（表3），阳性组有术后并发症的比例较阴性组高（P0.05）。5例患者既发生了近期感染，亦发生了远期感染，但近期感染并不会增加远期感染的发生率（χ2=0.，P=0.）。Logistic回归分析结果显示，年龄是否≥45岁和术后并发症是胆管扩张症术后远期胆道感染的独立相关因素（P值均0.05）（表4）。表3 胆管扩张症术后远期胆道感染阳性组和阴性组患者围手术期资料的比较表4 胆管扩张症术后远期胆道感染相关因素的多因素分析结果讨论
我国人群胆管扩张症的发病率高达1/［6］，手术是其首选治疗方式，肝管-空肠Roux-en-Y吻合是重建胆肠通路的标准方法。Oddi括约肌收缩可以防止肠腔内的细菌逆行感染胆道［7,8］。胆管扩张症术后患者失去了这种保护作用，属于胆道感染的易感人群。通过本研究，我们探讨了胆管扩张症患者术后近期和远期胆道感染的相关因素，希望对于胆管扩张症术后胆道感染的诊治和预防有一定帮助。本研究结果显示，肝门部吻合和术前胆道感染病史是胆管扩张症术后发生近期胆道感染的独立相关因素。肝门部吻合常联合胆管成形，对手术操作要求高，术后更易发生吻合口狭窄，加之吻合口距离肝内胆管较近，利于感染扩散和细菌毒素入血。基于尽量切除病变胆管的原则，胆肠吻合的位置常由病变胆管的上缘决定。若病变胆管累及肝门甚至肝内胆管，常规行胆管成形和肝门部吻合。此时，手术医师可通过保证吻合口直径、避免局部张力及放置吻合口支撑管等方式保障胆肠通路的通畅，从而减少胆道感染。有术前胆道感染病史意味着曾发生过胆道系统的细菌逆行感染，细菌甚至可能在部分患者的胆道内长期存活。有研究者发现，胆囊切除患者胆汁细菌培养的阳性率为13.8%~25.1%［9,10］，这亦是证明细菌在胆道内存活的潜在证据。在对术后远期胆道感染进行分析时，我们发现，仅年龄≥45岁和术后并发症是其独立相关因素。在手术后若发生除胆道感染之外的并发症（胆瘘、胰瘘等），则易引起腹腔粘连。以上因素可能均为远期胆道感染发生率上升的原因。我们亦对胆管结石、囊肿残留、再次手术等可能与胆道感染相关的因素进行了分析，但结果均为阴性。胆管结石导致胆道梗阻，继而引起感染的现象主要发生在手术之前，胆管扩张症术后通过重建胆肠吻合和取净结石已经去除了感染的危险因素。对于部分有肝内病变的胆管扩张症患者，传统观点认为需要将囊肿彻底切净以避免继发癌变和感染。但胆管扩张症术前主要的恶变危险因素是胆胰合流异常所致的胰液反流并侵蚀胆管上皮［11］。这一因素在重建胆肠吻合之后已经消失。只要保持胆肠引流通畅、避免胆管炎发作，即可有效减少术后继发癌变和感染的发生。通畅且合适的引流对预后的意义要远大于切净囊肿［6，12］。部分胆管扩张症患者在进行首次手术时，受局部炎症反应重、术前诊断不准确等因素的影响，未接受标准的肝管-空肠Roux-en-Y吻合，需要进行再次手术。精确和周密的手术治疗可以有效地减少术后并发症［13］。我们的前期研究结果显示，胆管扩张症再次手术并不会提高手术并发症的发生率［14］，提示在为患者选择治疗方式时不必刻意回避再次手术。对比文献资料［15,16,17］，本研究中胆管扩张症患者术后胆道感染的发生率较高，这可能与本研究采用了较宽松的胆道感染定义相关。根据东京指南版的建议，急性胆管炎的诊断需含有以下A、B、C中的各1项：（1）A：A-1为发热和（或）寒战，A-2为实验室检查存在炎症反应；（2）B：B-1为黄疸，B-2为实验室检查存在肝功能异常；（3）C：C-1为胆道扩张，C-2为影像学检查发现病因［18］。由于胆管扩张症术后胆道感染患者的胆道扩张表现和部分病因的影像学表现不典型，故主要依据前两条标准对胆道感染进行诊断。本研究亦存在一些不足，如回顾性研究的局限性导致了部分信息采集工作不能提前设计，单中心的特点导致了病例数较少，且缺乏未成年患者的资料。为了进一步明确和证实胆管扩张症术后发生胆道感染的相关因素，亟待开展多中心、前瞻性的临床研究。参考文献
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[1]MachadoNO,ChopraPJ,Al-ZadjaliA,etal.Choledochalcystinadults:etiopathogenesis,presentation,management,andout
