1、肝内胆管结石，危害有多大?
胆管结石也有肝内肝外之分吗?什么样的胆管结石是肝内胆管结石?
人体胆道系统的结构像树一样：一部分位于肝脏里面，类似于树根，有各级分支，称为一级胆管、二级胆管、三级胆管等等;另一部分在肝外，包括肝总管、胆囊和胆总管。根据结石生长位置的不同，胆管结石有肝内、肝外之分，长在肝内各级胆管里面的是肝内胆管结石，长在肝外的分别是肝总管结石、胆囊结石，以及胆总管结石。
肝内胆管结石与肝外胆管结石之间，有区别吗?肝内胆管结石严重吗?
虽然肝内胆管结石与肝外胆管结石都是结石，但却是两类截然不同的疾病。
1)发病机理不同：先说肝外胆管结石，胆囊结石的发生与机体代谢、遗传等因素有关，胆总管结石则多继发于胆囊结石和肝内胆管结石，原发的比较少见;而肝内胆管结石的发生机制目前还不是很清楚，可能与胆道感染引起胆管狭窄、胆管狭窄又导致结石产生的过程有关。
2)结石成分不同：肝外胆管结石的主要成分是胆固醇，肝内胆管结石的主要成分是胆色素。
3)疾病危害不同：肝外胆管结石的危害主要局限于胆管系统本身，一般不会影响肝脏功能。以胆囊结石为例，结石长时间反复刺激胆囊壁，可能导致胆囊炎或胆囊周围炎，如果结石掉入胆总管，可能导致胆管炎、胰腺炎、梗阻性黄疸;如果结石正好坎顿在狭窄的胆囊颈部，很容易造成胆囊壁穿孔，引发胆囊-胃瘘、或胆囊-肠瘘;如果结石特别大，还可能导致胆囊癌的发生。
肝内胆管结石就不同了，由于结石处于肝内胆管，往往会造成肝脏、胆道两大系统的损害：一方面容易引发胆管炎，导致患者出现腹痛、高热、黄疸的表现;另一方面，如果胆管炎没有及时治疗，很可能影响肝脏功能，引起肝脓肿、肝纤维化、慢性肝硬化、或者是肝萎缩等一系列病变，到时患者可能会出现肝大、腹水、黄疸、消化道出血、营养不良等表现;再严重的话，还会进一步出现肝内胆管癌、或肝细胞癌等严重并发症。
4)治疗效果不同：肝外胆管结石，往往经过一次治疗，患者就能完全康复，基本不会影响其工作和生活;而肝内胆管结石是比较难治的，一旦处理不当，病情很容易反复、迁延不愈，出现各种严重的并发症。
所以，与肝外胆管结石相比，肝内胆管结石要复杂得多。
查出肝内胆管结石，一定要治疗吗?
在门诊，很多患者会问这个问题，他们大多是在体检B超中发现了肝内胆管结石，但平时没有明显的症状，来医院咨询关于治疗的问题。
首先需要指出的是，这类患者不一定真的有肝内胆管结石，因为B超的诊断肝内胆管结石的准确率不到30%，只能作为疾病初筛。所以，单凭B超结果是不能确诊的，一定要要基于患者的病史和症状、结合查体和化验结果来判断，除此之外，还要做增强CT和胆道核磁成像(MRCP)，这样才能准确判断到底是不是肝内胆管结石。
一旦确诊为肝内胆管结石，最好能及早治疗，避免疾病进一步恶化。肝内胆管结石的治疗方法有两类，一类是手术治疗，一类是非手术治疗，大多数的肝内胆管结石患者都是需要手术的。
查出肝内胆管结石，能不手术吗?
对于肝内胆管结石，可以先尝试保守治疗进行消炎、保肝，以缓解症状，但是这种方式是治标不治本的。
另外，也有患者咨询能不能用药物排石，解除疾病根源，但事实上，目前对于胆道系统结石，我们并不主张排石治疗。因为胆道系统是一个特殊的管道，上端连接肝脏，下端连接胰腺和肠道，如果排石过程中出现坎顿，会造成胆管阻塞、诱发胆管炎，再加上胆管与胰腺之间有共同的通道，还会导致急性胰腺炎、造成胰腺水肿、甚至发生出血坏死，所以不建议排石治疗。
2、什么情况下要手术?
患者用不用手术，与症状的严重程度有关系吗?没有症状也得手术吗?
有些肝内胆管结石患者，病情处于静止期，没有明显症状，但这并不代表疾病不严重，更不代表之后是安全的。早期的肝内胆管结石，越早治疗效果越好，否则会越拖越严重，后期可能会发生反复的胆管炎、门脉高压症、肝功能损害，甚至发展为恶性肿瘤，这些情况在临床上屡见不鲜。所以说，查出肝内胆管结石，即便是没有不舒服的表现，也最好积极手术。
如果患者已经出现了腹痛、发热、黄疸等胆管炎的表现，就一定要手术了。每一次出现胆管炎，对肝脏来说都是一次打击，如果不及时治疗，会加速疾病向肝硬化、肝萎缩发展的进程。另外，炎症长时间不好转，可能导致更严重的感染，出现败血症、休克、甚至死亡。所以，这类患者一定要尽快手术。
患者用不用手术，与胆管结石的大小、数量、位置有关系吗?
很多患者觉得，检查显示肝内只有一两个小结石，影响不是很大，可以不用处理。实际上，患者需不需要手术，虽然与结石的大小、数量、位置有一定的关系，但最主要的决定因素是结石带来的病理损害，如果患者已经有胆管狭窄、增厚，或者肝脏纤维化、萎缩等情况，不管结石情况如何，都要手术治疗。尤其是肝段、肝叶萎缩，是肝内胆管癌发生的高危因素，一旦出现，一定要尽早手术。
患者用不用手术，与肝功能是否正常有关吗?
如果患者的肝功能检查结果异常，是一定要手术的;如果检查显示肝功能正常，也不能说明就是安全的。肝内胆管结石患者的病情是间歇性的，发作期肝功能异常，间歇期肝功能可能就恢复了，所以，肝功能检查结果只能作为一个参考，不能代表疾病的严重程度，更不能由此决定要不要手术。
患者用不用手术，与是否合并其他疾病有关系吗?
1)如果肝内胆管结石合并了肝外胆管结石，是要积极手术的，通常一次就能解决肝内外胆管的病变;
2)如果肝内发生胆管炎、或者合并有肝脓肿，反反复复发烧，最好先用一些作用比较强的抗生素、或者做穿刺引流，等感染控制好之后，尽早做手术;
3)如果肝内胆管结石患者已经出现了轻微的肝硬化，说明病程比较久，需要积极手术，把结石以及病肝区域切除，尽早挽救好的肝脏;
4)如果肝内胆管结石已经进展为胆管癌，只要不是特别晚期、没有侵犯到大的血管，还是要尽快手术切除，再加上胆管癌对除手术外的其他治疗(化疗等)都不是很敏感，手术的效果比不做手术要强得多。
患者用不用手术，要做哪些检查来判断?
判断肝内胆管结石患者要不要手术，一定要全面评估疾病的严重程度，除了详细了解病史、症状表现之外，还需要借助常规化验、肿瘤标志物筛查，以及B超、CT、核磁等影像学资料综合评估，以明确以下几个方面：
1)结石分布情况：是局限于某一肝段、肝叶，还是弥漫在多个肝段、肝叶;
2)胆管及肝脏损害情况：胆管有没有局部狭窄、增厚，以及肝脏有没有纤维化、有没有萎缩、有没有伴发门脉高压、有没有合并恶性肿瘤等等;
3)能不能耐受手术：检查患者有没有严重的心肺疾病、或者肾脏疾病，同时判断患者接受麻醉的能力，如果可以的话，手术才是安全的。
(凌晓峰教授在手术)
3、肝内胆管结石，手术效果好吗?
治疗肝内胆管结石，需要切肝吗?
对于仅分布于某一肝段、肝叶的肝内胆管结石患者，可以选择肝切除术。通过这种手术方式，可以把结石及周围病变的胆管、肝脏一起去除，从根本上治疗疾病。目前，肝切除可以采用腹腔镜（微创）的方式，在肚子上打几个孔，就能完成，患者所受的创伤小，术后恢复也快。
对于分布于两肝的肝内胆管结石患者，可以选择猫耳洞手术。介绍这种手术方式之前，要跟大家说一下Oddi括约肌，它存在于胆总管与胰管汇合口处，开口于十二指肠，通过括约肌活动，可以将胆汁逐步释放到肠道，同时也可以防止十二指肠微生物逆行到胆道系统、发生感染，所以说它的功能是非常重要的。猫耳洞手术的优势就在于：
1)保留了Oddi括约肌的完整性、保护其功能，避免反流性胆管炎的发生，大大降低了术后胆管炎的发生率;
2)能够修复狭窄的肝内胆管，降低结石的术后复发率;
3)通过肝门部整形在皮下埋置通向胆道的盲袢，如果以后有结石复发，可以直接通过皮下盲袢取出，就不用再做大手术，避免患者再次遭罪。
猫耳洞手术治疗肝内胆管结石，效果怎么样?术后会复发吗?
肝内胆管结石本身的复发率很高，分布于两肝的结石复发率可以达到60~70%，而仅分布于某一肝段、肝叶的会稍低一些。
目前，凌晓锋教授已经做过三百例猫耳洞手术，都取得了不错的效果，早期肝内胆管结石有可能被完全治愈。猫耳洞手术虽然不能百分之百预防结石再发，但通过一次手术，让患者终身受益，术后定期复诊复查就可以。一旦发现有残留结石或结石复发，在局麻下通过胆道镜取石，既微创又安全。
肝内胆管结石患者做完手术，一般2~3周就能恢复正常生活和工作。
专家介绍：
凌晓锋主任医师
北医三院博士生导师
医院胆病中心主任
专业擅长：长期从事胆道外科、腔镜外科的临床与科研工作。擅长胆管结石病、胆囊结石、胆管炎、阻塞性黄疸病（腹腔镜单孔腹腔镜胆道镜）的微创手术；在胆道狭窄、胆囊息肉样病变、胆道系统肿瘤、胆管癌和壶腹周围癌等疾病的诊治方面有丰富的临床经验。在甲状腺、甲状旁疾病的诊治上也有较高造诣。
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