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UpperUrinaryTractUroliths-Part2
上泌尿道结石的药物与介入治疗管理（下）
关键词
肾镜取石术、腔道泌尿外科学、体外冲击波碎石术（ESWL）、肾结石、结石溶解、皮下输尿管旁路装置（SUB）、输尿管阻塞、输尿管支架
要点
肾结石常常都是亚临床的。如果是非阻塞性的或者是可溶性的结石，应尝试进行结石溶解治疗。
当肾结石开始导致临床问题时应考虑进行肾切开取石术。视结石的类型、大小、以及动物物种的不同，通常会选择体外冲击波碎石术或肾镜取石术。
为了尽可能地保存肾功能，当发现阻塞性输尿管结石时应立即处理。目前介入治疗肾脏减压变得越来越普及，因为其可降低动物的死亡率，适用于多种病因导致的肾脏问题。
在对临床动物进行介入治疗前，应先就这些有关技术进行适当的操作培训与专业知识培训，以确保手术能达到最大的效果。
症状性肾结石的取出
当肾结石开始导致临床问题时就需要将其取出。当出现以下情况时，就应考虑进行肾切开取石术：（1）肾实质因结石增大而逐渐丧失，（2）虽然做了足够长时间的内科治疗，但肾盂肾炎仍持续存在，以及（3）肾盂输尿管交界处梗阻，合并肾盂积水。与肾结石相关的疼痛通常只见于并发梗阻、肾盂肾炎或相关的肾盂积脓的情况。
传统的的肾结石开放性手术术式选择包括肾切开术、肾盂切开术、或抢救性输尿管肾切除术。这些手术的并发症可能会导致严重的疾病恶化和死亡。33-35一项研究报道，健康猫在肾切开术术后肾小球滤过率会升高10%~20%。34对于先前有过肾脏损伤、以及手术介入时已经处于失代偿状态的动物，肾切开术可能会对肾功能造成更为不利的影响。在一项接受传统肾结石手术的犬的研究中，23%的术后并发症与手术操作相关，约43%的犬在术后仍有部分结石碎片残留。35在进行肾切除手术的犬中，有67%的后续出现了肾性氮质血症。35
因此，如果需要手术取出结石，则应考虑对肾脏损伤最小、对肾功能影响最小的手术术式。ACVIM泌尿道结石疾病管理共识声明建议，应考虑进行介入手术而不是传统手术取出结石，以减少对肾功能的损伤，包括体外冲击波碎石术（ESWL）、经皮内镜肾切开取石术、以及手术辅助的内镜肾切开取石术等。36,37
体外冲击波碎石术
体外冲击波碎石术（ESWL）利用高能声波脉冲在结石上制造微裂纹，将石头破碎成小块，这些微裂纹会不断扩大，直到结石碎裂。外部冲击波通过水介质（水袋）、耦合凝胶、抵达软组织结构（如皮肤、肌肉、脂肪和肾脏/输尿管），最终作用在结石上。在操作时通常会使用X线透视（C臂）来引导冲击波准确作用在结石上，以保证冲击波的能量在合适的平面上传输。不同能量水平的冲击波会作用在结石上约~次，直到结石碎片小到可以通过输尿管进入膀胱、并能通过自然排尿排出为止。38,39不过，结石碎片的直径一般都大于1mm，因此在输尿管腔非常小的动物中体外冲击波碎石术可能会不太实际，比如猫（输尿管内腔直径约为0.3mm）。除了较高的继发输尿管阻塞风险之外，由于猫的草酸钙结石很难碎裂，因此也不建议使用ESWL。21,24在犬中，ESWL的治疗通常都比较成功，成功率为85%，死亡率小于1%。不过，有30%的犬需要不止一次的ESWL治疗以确保结石能碎裂得足够小，而有10%的犬会出现一过性的输尿管阻塞，结石碎片可能需要数周时间才能全部都掉落到膀胱中。41当结石直径为1.0~1.5cm或更大的时候不建议进行体外冲击波碎石治疗，因为这种情况下会产生非常多的结石碎片，会大大增加输尿管阻塞的风险。有研究认为在进行ESWL前预防性放置输尿管支架有助于降低输尿管梗阻的风险，并能被动地扩张输尿管。42,43术后的短暂性血尿是比较常见的。有报道称有2~3%的患犬还有可能会出现胰腺炎的并发症。44
虽然一直以来都认为ESWL对肾小球滤过率（GFR）以及肾脏本身的影响极低，但近期有越来越多的人医文献报道强调，医生在进行冲击治疗前需要考虑到其短期与长期作用。另外也有报道，为了进一步碎石而进行的重复ESWL治疗可能会产生组织损伤，导致血管出血。此外在一项犬的实验模型研究中也发现有剂量依赖性的肾脏纤维化现象。45体外超声波碎石术禁忌用于凝血障碍的动物。而且ESWL也可能会导致周围组织损伤，在人医中有报道的并发症包括：结肠穿孔、肝动脉破裂、肝脏血肿、气胸、尿腹症、脾脏破裂、坏死性胰腺炎、解剖性腹壁脓肿、腹主动脉破裂、以及髂静脉血栓形成。46-58这些并发症都十分罕见。猪的实验动物研究表明，遵循一定的能量设置和脉冲频率的规程可以显著减少组织损伤程度。59-66因此在犬中，ESWL是一个可行的治疗选择，但应让有经验的操作者进行操作，从而尽可能减少其副作用。
在小动物病例中，在给非阻塞性肾脏结石动物进行治疗的时候，为了避免阻塞性的输尿管结石的形成，我们必须考虑到肾结石的大小限制。出于这个考量，笔者经常会在进行ESWL之前通过内镜安置输尿管支架。根据作者的经验，ESWL的结石直径大小限制为1~1.5cm。对于大小超过这个限制的结石，或ESWL无法碎裂的胱氨酸结石，肾镜取石术是更好的治疗选择。
肾镜取石术
对于直径在1~1.5cm以上的大结石、或者ESWL无法碎裂的结石（如胱氨酸结石），可考虑进行肾镜取石术。和ESWL、腹腔镜辅助肾切开术、以及传统肾切开术相比，有报道称肾镜取石术对肾脏的影响最小，可能是因为肾镜取石术是通过分离肾实质来抵达结石区域，而不是切开肾实质的缘故（图3）。67-69
根据通路的不同，肾镜取石术又可分为经皮肾镜取石术（PercutaneousNephrolithotomy，PCNL）或手术辅助肾镜取石术（SurgicallyAssistedEndoscopicNephrolithotomy，SENL）。这两个术式的操作的比较接近，使用内镜与X线透视介导。经皮术式使用超声引导来通过肾大弯进入肾盂。70一根18号的肾穿刺针在引导下插至肾结石处。在通路建立后，就要进行肾盂输尿管造影，这样导丝就可以进入肾盂、输尿管、膀胱和尿道外。这根导丝主要起到安全保障的作用，确保整个手术期间泌尿道都是通畅的。随后在导丝上推进一个扩张鞘，并将一个气囊导管（通常为8mm）沿着肾实质插入到肾盂中。接下来将气囊导管扩张至8mm（24F），并在X线透视的引导下将一个24F的通道鞘插入扩张的气囊导管上，直达结石。随后将气囊导管放气，通道鞘留在原位，此时肾镜能直接观察到结石（见图3）。接着可通过体内碎石术破碎结石，并将结石碎片吸出或取出，直到肾盂内没有结石为止。取出所有结石碎片后需要放置双猪尾输尿管支架，以确保在发生输尿管痉挛或仍有小的结石碎片残留的情况下尿液可以顺畅通过输尿管。如果进行的是经皮术式，应放置一个锁定环状肾造口管（lockingloopnephrostomytube），使通路部位形成肾固定，从而避免形成尿腹症。肾造口管需要在家里留置2~4周时间。
如果是在手术辅助下进行的（SENL），则手术步骤是相同的，但是通路是以开腹的方式建立的，此时在完成输尿管支架安置后，用一个褥式缝合闭合肾大弯上的孔洞即可，不需要再放置肾造口管。
肾镜取石术的主要风险包括：出血、输尿管穿孔、以及通道入口的尿液泄漏等。如前文所述，使用球囊扩张器和通道鞘有助于填塞任何可能在进入时发生的出血。肾镜取石术被认为是大型肾切开取石术中对肾功能损伤最小的术式，因为在建立通道的时候肾实质是被拉伸开的，而不是被切开的。近期有研究报道了PCNL/SENL在11只犬和1只猫中的应用。70该研究的作者更喜欢使用手术辅助肾镜取石术而不是经皮术式，因为前者可以直接缝合关闭肾镜通道，而且也更方便主人在家的护理，且可以提供一个更为后外侧的入路位置，使结石移除更容易、并可确保手术完成时的输尿管通畅性。在这篇报告中，动物的体型大小不是手术成功率的影响因素（2.3-49kg），但适当的设备和适当的培训是手术成功所必需的条件。
图3（A，C）ESWL的摆位与监护。注意观察机器与动物之间的接触（以确保足够的传导性）。（B，E）ESWL前、后的X光照片。术后安置了支架以确保有结石碎片通过时输尿管能正常通尿。（D）在冲击波碎石期间医生在通过X线透视来持续监护结石状态。（F）在进行SENL期间的肾盂内镜视野。（G）照片中术者正在扩张气囊以分离肾实质，从而建立肾镜通道。（H）肾镜与碎石器的摆位。（I，J）SENL术前与术后X光照片。
阻塞性输尿管结石
输尿管阻塞在兽医病例中是一种严重的疾病，随着高质量影像学检查的出现和意识的提高，犬猫病例中诊断出输尿管阻塞的频率越来越高。由于输尿管梗阻引起的静水压力增高会导致肾功能丢失，因此这种情况需要及时干预。71-73在一项无氮血症的犬的实验模型研究中，完全的输尿管阻塞会导致肾盂压力立即升高，在阻塞发生的24小时内肾脏血流减少了60%，同时肾小球滤过率也急剧下降。71在7天后，GFR永久下降35%，2周后则下降54%。
犬（50~60%）和猫（＞92%）中的输尿管结石大多数都是钙盐结石，猫的输尿管结石基本上都不能考虑溶解治疗，但在犬的鸟粪石输尿管结石中，如果还没有对堵塞的输尿管进行减压的话也是不能考虑溶解治疗的。4,74-76药物治疗在一小部分猫病例中可能有效（8~13%），传统手术的术后并发症率（猫30~40%，犬约7~15%）与围手术期死亡率（猫18~21%，犬6.25%）通常会比较高，如果可以的话建议在进行任何手术干预前（24~48小时）先考虑进行短期的药物治疗。2,75-78
最常见的术后并发症包括：输尿管切开部位水肿、肾石进入手术部位再次阻塞、手术部位狭窄形成、输尿管结石未完全取出、以及手术相关的漏尿等。2,75考虑到较高的死亡率和并发症率，在过去的十年中，兽医中已经出现了一些替代方案以避免传统的开放式输尿管手术。
与传统手术方法相比，介入治疗方法可以立即对肾脏进行减压、减少围手术期并发症、降低围手术期死亡率、并可成功治疗所有类型的输尿管阻塞（结石、狭窄、肿瘤），并可降低未来的阻塞复发率（传统手术或药物治疗在1年之内的复发率为40%）。4,74-76近期有研究表明，33%的猫输尿管结石病例的病因与输尿管狭窄相关，这无疑加大了传统外科手术的复杂程度。4,76介入治疗，如输尿管支架或皮下输尿管旁路（SUB）装置，更适合所有原因的输尿管阻塞。
静脉输液疗法、以及联合使用α-阻滞剂与甘露醇是输尿管结石阻塞的常用药物治疗方案。在作者的经验中，单纯使用药物治疗只有大约10%的成功率。
输尿管支架
双猪尾输尿管支架作为传统手术的一种替代方法，在犬猫中有着非常好的应用效果。4,74,78-82放置输尿管支架后可立即对肾脏进行减压，降低术后输尿管狭窄和尿液泄漏的风险，降低输尿管阻塞的复发率。在猫中，输尿管支架植入术可改善传统手术的死亡率（7.2%），但有38%的几率会出现长期排尿困难，其中大多数病例都可通过类固醇治疗得以解决。4在猫中有19%的输尿管支架后续需要更换，最常见的原因是由于输尿管狭窄或输尿管支架移位而导致的再次阻塞。在作者的经验中，自SUB装置问世以来，猫输尿管阻塞的短期和长期并发症都有所改善，而输尿管支架则更多是在犬中使用的。
在犬中，输尿管支架主要通过内镜引导或X线透视引导来安置。74有报道输尿管支架安置后两周内可出现被动性输尿管扩张，在此报道中输尿管在2周内就会扩张到可以使用3.1mm输尿管镜来进行支架植入术后的输尿管镜检查的程度。43并发症比较少见，主要包括支架堵塞、压迫、移位、以及输尿管膀胱交界处有组织增生等。有14%的患犬后续需要更换输尿管支架，最常见的更换原因为梗阻性输尿管炎（图4）。在犬中，输尿管支架主要用在逆行膀胱尿道镜检查的门诊手术中。输尿管支架是阻塞性肾盂炎的首选治疗方法，可同时进行肾盂腔灌洗与阻塞性病变减压，避免侵入性手术。83
大多数情况下可通过内镜逆行安置支架。在一项研究中，47只犬因各种良性梗阻共计安置了57个输尿管支架，长期并发症包括尿道感染（26%）、支架阻塞（9%）、疑似输尿管炎（5%）、支架移位（5%）、支架表面结壳（2%）以及血尿（7%）。74所有出现了术后感染的犬在放置输尿管支架前就已经存在尿道感染，其中72%的病例最终能完全清除尿道感染。74如果怀疑肾结石为鸟粪石，则应在肾脏减压后尝试进行溶解治疗，并在结石溶解后通过内镜取出支架。74如果怀疑是其他的可能会复发的结石类型，则在没有出现并发症的情况下可以长期留置输尿管支架。如果需要更换支架，通常做一个门诊手术即可更换，无需住院。
图4（A-F）内镜引导与X线透视引导下逆向安置犬输尿管支架。（G，I）术后拍摄X光片，确认支架安置正确。（H）多孔双猪尾输尿管支架。
皮下输尿管旁路装置
SUB装置是一种人工输尿管，由一个锁定环状肾造口管、一个膀胱造口管、一个皮下安置的连接两个导管的金属分流口组成（图5）。SUB装置使得尿液可以顺畅地从肾脏流到膀胱中，同时不需要对输尿管进行任何操作，从而无需对输尿管阻塞病因进行处理（如，结石、狭窄、肿瘤、腔外压迫）。83,84
近期一项只猫（共计个输尿管病变）的研究表明SUB装置在良性输尿管阻塞中有着良好至极佳的治疗效果。76在这些病例中，有33%的阻塞是输尿管狭窄导致的，有33%的为双侧输尿管阻塞。该报道中SUB装置安置术的围手术期死亡率为6.2%，是目前为止死亡率最低的手术操作，手术的中位时间为45分钟。就诊时的中位肌酐水平为6.6mg/dL，出院时的则为2.4mg/dL。平均存活时间为天，非肾性病因患猫的平均存活时间为天。研究未发现任何术前的长期存活预测因素。
SUB装置的最显著的长期并发症为装置矿化（24%），有13%的会出现再次阻塞，需要更换SUB装置。由于目前的常规冲管规程使用的是EDTA四钠，因此管道矿化率下降到4.5%（Berent，未出版数据，~）。8%的病例会出现慢性尿道感染，最常见于在放置SUB装置前就已经存在尿道感染的患猫。和猫输尿管支架相比，安置了SUB装置的猫有8%的会出现排尿困难，不过其中大部分的患猫在安置SUB装置前就已经存在排尿困难的症状。76
在作者的经验中，在猫输尿管阻塞的治疗中，SUB装置已经基本取代了传统外科手术和双猪尾输尿管支架。因为其安置方便、术后排尿困难的几率和阻塞复发的几率低，且围手术期死亡率也更低。
在一小部分犬中，SUB装置也有一定的应用。最近的一份研究报告显示，在几乎所有情况下，SUB装置都能有效缓解犬的输尿管阻塞，特别是输尿管支架治疗无效的患犬，但SUB装置有50%的几率会出现钙化并最终导致SUB阻塞（MilliganM,BerentAC,WeisseC.Out
