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连载之二
应广大读者的积极反馈，我们加紧赶工的再做出一期连载内容。希望伴着你的国庆假期，在补充生活食粮的同时不忘补充精神食粮。
本期内容为原著中第三章《术中常见处理问题的处理》的3.9-3.15章节
经内镜逆行性胰胆管造影操作点滴
梁永昌著
作者简介梁永昌教授
英国皇家内科医师学会会员美国内科医师学会会员美国胃肠病学会会员美国消化内镜学会会员香港内科医学院院士香港医学专科学院院士美国北加州退役军人保健中心消化科主任，Mr.Mrs.C.W.Law荣誉教授美国加州大学戴维斯分校医学中心消化科主任，教授本期连载章节乳头开窗以助胆总管插管
选择性肝内胆管插管失败
毕罗II氏术后乳头插管失败
乳头切开刀无效切割
切割不全的危害
偏离切割
毕罗II氏术后括约肌切开术
结石嵌顿导致胆总管深部插管和括约肌切开失败
用于壶腹嵌顿性结石的针状乳头切开刀
9乳头开窗以助胆总管插管总的来讲，乳头开窗术有助于胆管的深部插管，但几种技术均可用于提高深部插管的成功率，应严格掌握适应证。主要用于乳头的嵌顿结石、无法经乳头插管和导管插入失败。
严格控制用于恶性黄疸的姑息治疗。有两种方式的乳头开窗术。一种将针状电切刀直接插入乳头，沿乳头上缘切割；另一种从乳头上方隆起处向下切割。如果操作不当，术后胰腺炎的发生率较高。可预先在胰管内置入支架，保持胰管开口通畅，减少胰腺炎的发生。乳头开窗术还可用于胰腺分裂，已置入内支架，引流效果尚好，须行副乳头切开。这种情形下，针状电切刀直接切向置入副胰管的支架，沿支架的轴向切开副乳头。
10选择性肝内胆管插管失败镜身处于“短镜拉直状态”，弯曲镜头，弯曲导管顺应胆总管的轴向利于右肝管插管。使用J形或线形导丝插入一个头部弯曲的导管有助于右肝管的选择性插管[图22]。弯曲的导管有时可能进入胆囊管。左侧肝管不易插管，有狭窄时更难，必须借助导丝反复探索。可利用直头导管或头端向右侧弯曲的鼻胆管改变导丝头的方向[图23]。
导丝选择性插入肝内胆管：因为导管的自然弯曲，导丝偏向右侧，用导管顶着胆总管壁，可使导丝反弹进入左侧肝管
选择性肝内胆管插管：用头部成角的鼻胆管（Enbd-Leung-6.5-7）引导导丝进入肝内胆管
如胆总管轴较直，导管或鼻胆管头置于胆总管远端，朝向左侧；线形导丝可接近左肝管入口，左旋镜头使导丝进入左肝管。如胆总管轴弯曲，导丝通常终止在右肝管。可用胆管或鼻胆管顶住胆总管的右侧壁，借以弯曲导丝头部进入左肝管。还可在胆管分叉处缓慢张开环形导线，使导丝滑入左肝管[图24]。如回拉环状导丝和弯曲导丝无效，可继续推进环状导丝，反弹作用可能使导丝进入左肝管。一旦进入左肝管，继续插入，保证其确在左肝管内，循导丝插入导管或鼻导管。导丝头端3cm处柔软易弯，此处推进导管较难，用力推进导管可能弯曲导丝头部，使其进入右肝管。因此，导丝必须插过预定部位3cm，再推进导管到导丝硬的部位[图25]。
选择性肝内胆管插管：导丝头顶住胆总管或右肝管，弯曲导丝，反弹进入左肝管；或推进内镜，拉直胆总管轴，可增加导丝进入左肝管的机会
在胆总管中部充气带囊导管，使之作为一个支点，可引导导丝进入左或右肝管系统[图26]。
毕罗Ⅱ氏术后乳头插管：弯曲的导管头不易靠近乳头，但接近胰管，回拉内镜和使用新的导管可顺应胆总管轴向以利插管。也可用导管顶住十二指肠壁，使直的导丝顺应胆总管轴
11毕罗II氏术后乳头插管失败手术改变了胃的解剖结构，不能以常规方法寻找乳头。应在输入袢的下方寻找，乳头通常位于输入空肠袢吻合口的右侧。让患者俯卧位或仰卧位，旋转内镜到适当的方位通过内镜。难度较大者，可回拉内镜到适当的位置，进行插管。将活检钳置入输入空肠袢，可帮助内镜的推进和通过。小肠内推进内镜类似侧视镜结肠检查术。肠腔内储有胆汁并非肯定是输入空肠袢。透视下有助判断镜头的位置。如镜头向下达盆腔，不可能在输入空肠袢。输入袢的长度各异，并影响镜头靠近乳头。如输入袢的位置较难断定，可近胃肠吻合口处活检，出血作为一种定位的标志。乳头的标志在输入袢呈倒置状态，增加插管的难度。闭合的十二指肠呈盲端。
偏离切割：a．因为钢丝偏向右侧，导致偏离胆总管轴内的切割。b．定形乳头切割器的钢丝偏向左侧，使钢丝保持在胆总管轴内内。c．乳头切割器弯向左侧，使钢丝保持在胆总管轴向内
倒置状态的乳头增加插管的难度。用过的导管因头部弯曲常推离乳头，最好用新的、有标记的线形导管或用过的、头部呈线形的导管[图27]。用于支架置入的、较硬的内套管也可用于插管。胰管插管通常易于胆管插管，因胆管头端下移，插管时角度增大。行胆管插管时，可稍回拉内镜，使镜头远离乳头，使插管在距乳头一定的距离下进行，使导管头顺应乳头轴向。多数情况下，借助线形导丝可成功地进行胆总管插管。推进导管，用导管头顶住十二指肠壁，使导丝在胆总管轴的前方弯曲。向胆管注入造影剂有助于判断导丝的方位。如未显影，用突出于导管或套管2-3cm的导丝头，轻轻探察乳头。当导丝顺利插入胆管深部，循导丝插入导管，拔除导丝，用注射器抽吸少许胆汁，证实确在胆管内，移动导管头，以防其头端顶住胆管壁，缓慢注射常规浓度的造影剂。不要将气泡注入胆管，易误诊为结石。注入胰管会产生更严重后果。
12乳头切开刀无效切割乳头切开术前须常规检查高频电的工作状态。接好患者的电极板、操纵器等导电装置。在电极板上涂些导电胶可改善接触状态。如果导电功能正常，乳头切开失败可能是太多的钢丝接触胆管组织，回拉乳头切开刀，使仅1/3钢丝留在胆管内。与组织接触的钢丝太少，会导致不全切割。凝固电流过高可导致钢丝与组织粘连，增加阻力，影响切割。重新切割前必须拉出切开刀，清理钢丝。钢丝与乳头接触不好也会导致切割不全。切割前，要拉紧钢丝，用抬举器上升切开刀，使其密切接触乳头。组织变白是切割开始的信号。烟雾太多而未切割意味着导丝和组织接触不良或凝固电流过强。轻轻移动钢丝，分离被切割组织的边缘，保持钢丝和组织密切接触有利于继续切割。对结石伴感染或肿瘤导致乳头较厚者，需要稍长时间切割肥厚的括约肌，此时，不要误认为无效切割。不要过度拉紧钢丝，否则当括约肌被切断时会引起反弹，切向相对薄的胆管壁，称为“索链效应”，增加出血和穿孔等并发症。乳头的嵌顿性结石会影响钢丝和组织的接触，产生切割不全。当切开刀位置不对、或接触不好时，应回拉内镜或乳头切开刀，使其重新定位。
13切割不全的危害当凝固妨碍进一步切割时，应移除乳头切开刀，清理钢丝，继续切割。切割不全的乳头周围水肿，烧灼，较难再插管，也增加了假性平面分隔组织及将造影剂误注到粘膜下的可能。使用导丝引导乳头切开刀或更换导丝，可防止这类并发症。
14偏离切割如乳头切开偏离正常安全范围，通常在11-1点之间，出血和穿孔的可能性较大。钢丝牵拉过紧，切开刀易偏向右侧，增加并发症。行括约肌切开术前，须仔细查验钢丝的位置。一些乳头切开刀有一个固定的金属板或加厚的导管使钢丝保持在12点的位置。钢丝位置不对，要重新定形[图28]，使其拉紧时保持中心位置。可将切开刀向左侧旋转90度，用手指弯曲切开刀的头端，同时，拉紧钢丝，使其定形。术中，当钢丝被拉紧时就会处在中心安全位置。括约肌切开刀有不同的设计、形状和钢丝长度。3.5或更长钢丝的乳头切开刀易于弯曲，定形，拉紧时易在中心安全位置。缺点是切割须在距内镜头较远的地方进行。如镜头太靠近乳头，增加钢丝在抬举器内短路的危险性。钢丝较短的乳头切开刀较硬，易于弯向右侧。纠正这种移位的方法是向左侧弯曲钢丝或左旋镜身，以代偿钢丝的右侧移位。这种方法是利用钢丝的侧边进行切制。另一种方法是向下弯曲镜头，稍远离乳头，再向左侧弯曲，使钢丝处于轴心的位置。术中要经常检查钢丝的位置，不能偏离轴心。操作中，钢丝常倾向于退回到已经切割的位置，如不加调整，继续错误方向的切割，将增加并发症的可能性。
括约肌切开术后出血：a．乳头切开顶部出血。b．注射针头刺入出血部位。c．粘膜下注射1：的肾上腺素，使出血部位肿胀，隆起。d．理想的效果是粘膜下隆起，释放肾上腺素
乳头移位时，可通过松弛钢丝和让钢丝向左侧形成环状，使钢丝在正确的轴向很好接触乳头，保证乳头切开的顺利进行，产生类似鲨鱼翅样的乳头切开。
为保证括约肌切开刀在术中的理想位置，有人喜欢用长钢丝的切开刀，使钢丝在切割时可以稳定保持在导管内，减少移位的机会。然而长钢丝的切开刀增加插管的难度，因部分钢丝仍在内镜里，较难拉紧和弯曲头部。使用双腔含有特殊钢丝的切开刀（Teflon包裹着防护性钢丝，防止漏电），将钢丝置入胆管内，既可稳定双腔乳头切开刀的位置，又利于变换切开刀的位置，保证乳头切开的顺利进行。近来，人们倾向于在“短镜拉直”和镜头松弛状态下行括约肌切开术。这样易于控制切开刀的头部，减少其术中的移位。
15毕罗II氏术后括约肌切开术置入胆管支架和采用针状电切刀优于双腔乳头切开刀。毕罗Ⅱ氏术后者，经输入袢下方可见乳头呈倒置状态，常规导管和乳头切开刀较难接近乳头，或偏离乳头，增加并发症。依据毕罗Ⅱ氏解剖结构设计的反向乳头切开刀利于插管、切开等操作。这种切开刀不易控制方向，最好先在胆管远端置入胆管支架，用针状电切刀沿胆管轴向切向支架，使切割控制在安全范围，避免损伤胰管。这种操作难度较大，必须预先实践，以减少穿孔等并发症。
16结石嵌顿导致胆总管深部插管和括约肌切开失败乳头嵌顿性结石妨碍胆总管深部插管和常规括约肌切开，乳头向下移位，增加插管的难度（如前所述）。可用钳子或乳头切割器向后推结石，解除嵌顿。无效者，用导丝和导管插过嵌顿性结石，双腔乳头切割器循导丝插入，行括约肌切开术。仍不成功者，可用乳头开窗术进行胆总管排石。
17用于壶腹嵌顿性结石的针状乳头切开刀结石嵌顿导致胆总管和括约肌切开失败，乳头的嵌顿性结石妨碍胆总管的深部插管和常规乳头切开。乳头开口通常向下移位（如前所述），增加插管的难度。可用钳子或乳头切开刀向胆总管后方推石，解除结石的嵌顿。如推石无效，可用导丝越过嵌顿的结石，双腔乳头切开刀循导丝插入，行乳头切开。仍不成功者，可用乳头开窗术进入胆总管，以助排石。可采用2种方法：(1)使用针状电切刀的裸露钢丝，插入乳头开口，用抬举器上抬钢丝，沿胆总管方向向上切割。多用于乳头正常的插管失败者。(2)针状电切刀在乳头隆起处向下切割，形成胆总管和十二指肠吻合。即：由抬举器上抬针状电切刀，刺入乳头隆起处，距乳头开口约Smm，下降抬举器，有时也可轻轻向下弯曲镜头，使针状电切刀切向乳头，至抵触结石，继续扩大切口，使结石排出。也可在结石排出之前，继开窗术后，使用常规乳头切开刀完成括约肌的切开。因嵌顿的结石牵拉乳头和胆总管的末端，使其张力很高，好似“案板”，行乳头开窗术较为安全。与预先切割正常的乳头相比，乳头开窗术的穿孔和胰腺炎的发生率较低，然而，针状电切刀的裸露钢丝较难控制，要有经验的内镜医生操作，以减少出血和穿孔等并发症。
未完待续