赵文超，叶军锋，方驰华，等．腹腔镜胆囊切除术后迟发右肝假性动脉瘤破裂出血一例[J]．中华外科杂志，，58（2）：-．
腹腔镜胆囊切除术后迟发右肝假性动脉瘤破裂出血一例
赵文超 叶军锋 张平
｛吉医院肝胆胰外一科｝
方驰华
{医院肝胆一科 广东省数字医学临床工程技术研究中心}
患者
患者男性，72岁。患者因“突发上腹部疼痛”于年8月20日到吉医院急诊就诊。患者曾于年7月因急性右上腹医院，诊断为胆囊结石伴胆囊炎，医院行腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy，LC），术后第4天出院。入院体检：体温37.8℃，心率95次/min，呼吸18次/min，血压95/70mmHg（1mmHg=0.kPa）。腹部剑突下、脐上1.0cm及右侧锁骨中线下2.0cm见首次LC穿刺孔瘢痕；右上腹部压痛，无反跳痛，腹部未触及明显包块；既往无特殊病史。急诊检查血生化：白细胞计数15.16×/L，血红蛋白76g/L，凝血酶原时间17.8s，凝血酶原活动度51%，国际标准化比值1.55，肌酐.9μmol/L，K+5.72mmol/L，ASTU/L，ALT.3U/L，总胆红素33.2μmol/L，胆碱酯酶U/L，白蛋白25.6g/L，全血氨测定45μmol/L。肌钙蛋白I0.μg/L，肌红蛋白.9μg/L，B型钠尿肽前体ng/L，D-二聚体23.14mg/L。急诊上腹部超声检查结果显示，肝右叶被膜下可见mm×34mm血肿，腹腔游离积液，最深达mm；超声引导下行腹腔穿刺术，抽出陈旧血性液体。初步诊断：腹腔内出血，失血性休克。遂置入腹腔引流管，24h内间断引流出暗红色血性液体ml。同时给予补液、输血治疗。术后24h间断监测血常规和肝功能指标，血红蛋白97~g/L，趋于稳定，ASTU/L，ALTU/L，较入院时明显下降。8月22日行全腹增强CT扫描，可见肝被膜下最大径5.8cm的血肿（图1A）；肝动脉期，肝右动脉走行至胆囊区可见囊状突起，基底部约0.6cm，最大径约1.4cm（图1B），考虑假性动脉瘤可能。借助腹部医学图像三维可视化系统[1]，三维重建CT影像显示假性动脉瘤位于胆囊床颈部，肝右动脉分支处，大小约1.5cm，与门静脉关系不密切（图2）。腹部血管超声检查结果显示，肝门区动脉呈瘤样扩张，大小1.5cm×1.7cm，其内血流可探及，呈动脉频谱，峰值cm/s。图1 迟发右肝假性动脉瘤破裂出血患者增强CT动脉期图像，1A示肝被膜下血肿（箭头所示）；1B示肝右动脉假性动脉瘤（箭头所示）图2 假性动脉瘤与邻近解剖结构位置关系的三维重建图像：2A示肝脏整体及肝动脉、门静脉与假性动脉瘤的位置关系；2B、2C分别示动脉瘤与肝实质的位置关系；2D示假性动脉瘤与肝动脉的位置关系；2E示假性动脉瘤与门静脉的位置关系图3 假性动脉瘤栓塞前后数字减影血管造影图像：3A示术前假性动脉瘤与肝动脉的位置关系；3B、3C分别示栓塞术后金属弹簧圈位置及假性动脉瘤变化结合患者病史，考虑可能为医源性肝动脉壁损伤，迟发假性动脉瘤伴出血，肝被膜下血肿，遂介入行肝右动脉栓塞术。导管前端置入腹腔干行数字减影血管造影，可见肝右动脉造影剂外溢，局部包裹形成假性动脉瘤，供血动脉为肝右动脉分支（图3A）。经RH导管引入同轴微导管，超选进入假性动脉瘤流出道置入金属弹簧圈（4.0mm×3.7mm大小7个，3.0mm×3.3mm大小4个，4.0mm×8.0cm大小1个），栓塞直至动脉瘤流入道（图3B）；再次造影可见假性动脉瘤流出道未显示，动脉瘤瘤体无染色，流出道呈"残根征"（图3C），术毕。术后严密监测患者血常规及肝功能等实验室检查指标。术后第2天，患者血红蛋白g/L；肌酐μmol/L，已经恢复正常值；肝功能：AST92.3U/L，ALT.2.3U/L，总胆红素33.1μmol/L，胆碱酯酶U/L，白蛋白32.6g/L。患者肝功能各项指标较入院时明显改善。复查腹部超声未见明显游离积液，腹腔引流管引流量20ml/24h，且为淡黄色腹水样液体，未见血性液体，遂拔出引流管。患者可正常进食，无发热、腹痛等症状，医院进行保守观察。术后1周随访，患者未诉明显不适，复查未见明显异常。讨论
LC术后的并发症中，肝动脉或胆囊动脉假性动脉瘤形成并发破裂出血极其罕见[2]，最早由Bloch等[3]于年报告。临床上肝动脉变异较大，若术中对肝动脉变异情况认识不足，极易造成变异肝动脉的医源性损伤[4]。假性动脉瘤位于肝动脉者约占88.1%，而位于胆囊动脉者则占7.9%，两者合并者约占4%[5]。本例患者入院后行增强CT检查，结果显示肝右动脉假性动脉瘤位于胆囊区，同时三维可视化模型更立体、更真实地反映出肝右动脉分支处假性动脉瘤位于胆囊床颈部，考虑为医源性损伤致假性动脉瘤形成。三维可视模型提供的病变信息能更好地指导医师进行介入手术，在术前做到"心中有数"，缩短手术时间，有助于精准实施手术。LC术后假性动脉瘤的形成机制目前虽不完全清楚，但较肯定的是医源性损伤是其形成的主要原因。电凝和电切热效应所造成的热力损伤可使部分右肝或胆囊动脉壁受损、中层弹力膜破坏。损伤处动脉壁逐渐变薄、变脆，失去弹性。在动脉血流的冲击作用下逐渐向外膨出，被大网膜等周围组织包裹形成假性动脉瘤。由于假性动脉瘤的临床表现缺乏特异性，因此易误诊、漏诊。总结本例患者的诊疗经验，我们认为对于可能形成假性动脉瘤的患者可以根据其手术史和腹痛等症状，首先对其进行腹部超声检查，此方法便捷、经济，易于操作，对于存在腹腔出血的患者可以及时进行超声引导下腹腔穿刺引流术，便于观察出血量及控制腹腔感染，行进一步对症处理。待患者病情稍显稳定后尽快行腹部增强CT扫描和（或）血管造影确认。动脉造影是诊断出血部位及原因的最佳手段，同时可以行栓塞治疗。而外科手术仅适用于动脉栓塞失败或合并感染、动静脉瘘及严重胆道梗阻等。据文献报道，肝动脉损伤后行动脉造影栓塞术的成功率可达94.5%[6]。在腹腔镜胆囊切除术中，临床医师往往比较重视胆管损伤，而忽视肝右动脉的损伤，一旦肝右动脉发生损伤，往往导致严重后果。我们查阅相似病例报道并结合本中心手术经验，提出如下建议：（1）术前应进行充分评估，可借助CT数据重建腹腔动脉三维模型，可视化判断有无动脉变异及血管三维空间位置关系[7]。（2）在LC术中，清晰解剖出胆囊三角，充分暴露胆囊动脉、胆囊管是预防术中胆囊动脉出血、肝右动脉及其分支损伤和胆管损伤的重要保证。如果腹腔粘连重，术区解剖关系不清晰，应及时中转开腹。（3）如胆囊三角难以分离，可遵循"胆囊后三角"优先原则，因为胆囊后三角无重要的血管及胆管，先打开胆囊后三角有利于胆囊三角的整体游离[8]。（4）如果术中不确定是否损伤肝右动脉，术后应及时行腹部超声或增强CT扫描，严密监测血常规及肝功能变化，做到及时发现，及时处理，最大程度保证患者安全。参考文献
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[1]方驰华，张鹏，刘允怡，等.肝胆胰疾病数字智能化诊疗核心技术、体系构建及其应用[J].中华外科杂志，,57(4):-.DOI:10./cma.j.issn.-..04..
[2]StrasbergSM,HeltonWS.Ananalyticalreviewofvasculobiliaryinjuryinlaparoscopicandopencholecystectomy[J].HPB(Oxford),,13(1):1-14.DOI:10./j.7-4...x.
[3]BlochP,ModianoP,FosterD,etal.Recurrenthemobiliaafterlaparoscopiccholecystectomy[J].SurgLaparoscEndosc,,4(5):-.DOI:10.7/-10000-.
[4]申锷，雷志锴，胡兵.腹腔镜胆囊切除术后肝动脉假性动脉瘤形成1例[J].中华超声影像学杂志，，18(8):.DOI:10./cma.j.issn.-..08..
[5]MachadoNO,Al-ZadjaliA,KakariaAK,etal.Hepaticorcysticarterypseudoaneurysmsfollowingalaparoscopiccholecystectomy:literaturereviewofaetiopathogenesis,presentation,diagnosisandmanagement[J].SultanQaboosUnivMedJ,,17(2):e-e.DOI:10./squmj..17.02..
[6]王树鹏，耿闪闪，韩铠泽，等.腹腔镜胆囊切除术后肝假性动脉瘤形成伴腹腔周期性出血1例[J].中国现代医学杂志，,29(3):-.DOI:10./j.issn.-..03..
[7]杨剑，方驰华，范应方，等.腹腔镜胆囊切除术中围肝门部少见、复杂管道变异型的处理对策[J].实用医学杂志，2,31(9):-.DOI:10./j.issn.-2..05..
[8]于毅，谢敖文，曹文声，等.腹腔镜胆囊切除术中预防右肝动脉损伤经验总结[J].肝胆胰外科杂志，,29(4):-.DOI:10./j.issn.-..04..
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题图viaKAORUKAN
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