绥化市北林区市民陈某，男，47岁。于-07-28以“右上腹疼痛伴寒颤、高热二天”以“急性胆囊炎”收治医院消化内科一病区。住院治疗后给予消炎利胆，对症治疗；完善相关入院检查，逐渐出现巩膜皮肤黄染，进行性加重，生化指标渐进性加重，总胆红素、直接胆红素渐进性加重，CA-＞U/ml，考虑病人为胆道恶性肿瘤导致梗阻性黄疸，于-08-01转至哈尔滨医院继续治疗。
哈尔滨医院给予MRCP等相关检查后，考虑病人为胆道畸形，胆道结石，Mirizzi所致梗阻性黄疸可能性大，不除外远端胆管恶性肿瘤导致梗阻性黄疸可能，行PTCD减黄治疗，引流胆汁细菌培养药物敏感试验结果显示：表皮葡萄球菌MRSE。病人黄疸有所减轻，高热体温38℃左右，发热频率减少，准备手术治疗，因特殊原因未能按期手术，医院医嘱转至我院普外科一病区暂行保肝及抗感染治疗。
医院外科资料：病人1个月前无明显诱因出现右上腹部疼痛，呈阵发性绞痛，伴高热及皮肤巩膜黄染，进行性加重，无咳嗽，无乏力，无盗汗，无返酸、嗳气，无尿频、尿急，无里急后重，医院完善检查后经治疗病人黄疸有所减轻，发热体温下降，发热频率减少，在我院治疗期间病人未再发热，但黄疸仍未完全消退，PTCD引流通畅，引流量约ml/24h。病程其间病人小便呈浓茶色，大便规律，白陶土样便，睡眠及饮食良好，体重无明显减轻,体重kg，身高1.70m，BMI指数38.06。
科普：[体质指数（BMI）=体重（kg）÷身高2（m），一般体重18.5～24.9；理想体重22～24；超重25～29.9；极度超重30～39.9；严重超重40以上]
-08-18生化指标：丙氨酸氨基转移酶IU/L，天门冬氨酸氨基转移酶78IU/L，谷氨酰转肽酶IU/L，碱性磷酸酶IU/L，总胆红素.40umol/L，直接胆红素.6umol/L，血糖6.4mmol/L，间接胆红素35.80umol/L，白蛋白31.7g/L。给予敏感抗生素利奈唑胺联合氟康唑抗炎治疗，同时给与保肝、消炎利胆，对症治疗；-08-21生化指标：丙氨酸氨基转移酶IU/L，天门冬氨酸氨基转移酶94IU/L，谷氨酰转肽酶IU/L，碱性磷酸酶IU/L，腺苷脱氨酶21.00U/L，总胆红素.70umol/L，直接胆红素.4umol/L，间接胆红素17.30umol/L，白蛋白34.8g/L。
经与哈尔滨医院专家远程会诊及病例讨论后，考虑患者胆道梗阻原因为胆道Mirizzi综合征可能性最大，不排除胆总管下段微小肿瘤伴结石嵌顿导致。建议患者限期手术治疗。经患者及家属同意后于-08-22在全麻下行“胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流、腹腔冲洗引流术”，术中证实患者诊断为“胆总管结石，化脓性胆管炎，梗阻性黄疸，胆囊结石，急性胆囊炎”，与术前讨论结果一直。
术中见：胆囊大小约8.0×4.0×2.0cm，内有多枚结石，胆囊周围粘连明显，高度充血水肿，Hartmann袋膨大。胆囊管管径3mm，过短畸形，内部结石堆积并嵌顿致其压迫内上方肝总管形成Mirizzi综合征表现，肝总管外侧壁变薄，胆总管上段轻度扩张。右肝管上方1cm处见一肝脏血管瘤，直径约2.5cm。肝脏紫黑色，全肝呈胆汁淤积状态。探查肝脏、十二指肠、小肠、胃及胰腺未见异常肿物。术中诊断：胆囊结石、急慢性胆囊炎、梗阻性黄疸、急性化脓性胆管炎、肝功能异常。决定行胆道镜胆总管探查，“T”管引流，胆囊切除，腹腔冲洗引流术。
术中顺逆结合切除胆囊，移出标本并送检病理，剪断PTCD胆囊端引流管。纵行切开胆总管前壁1.5cm，吸出胆汁，用胆道镜探查见，胆总管下段可见六枚黄色椭圆形结石嵌顿，结石直径约0.8cm，
（胆总管结石）
（胆总管结石）
右肝管开口处可见一枚黄色椭圆形结石嵌顿，结石直径约0.7cm，
（右肝管结石嵌顿）
1右肝管结石嵌顿2左肝管3胆囊管
分别用胆道取石钳及取石网篮于胆总管及肝总管内取出结石。
探查，冲洗胆总管、肝总管至二级肝内胆管，未见异常肿物及结石残留，
（左三级胆管）
（右二级胆管）
（胆总管下段及十二指肠乳头）
胆总管留置“T”型引流管一枚，缝合胆总管，自体外拔除PTCD引流管，术毕。手术时间3小时30分钟。
参加手术人员：赵明星李立威石景鹏谭钧文（感谢李立威合作）
术后三天病人进全流食，术后五天进半流食，术后九天出院。
本例病人病程长，曾行PTCD等操作，病理改变严重，且体型重度肥胖，行开腹胆囊切除术联合胆总管胆道镜探查，取石；如条件允许，可行腹腔镜联合胆道镜（双镜联合微创手术治疗）手术治疗。
来源：医院赞赏
