摘要：
目的评价日间腹腔镜胆囊切除(ambulatorylaparoscopiccholecystectomy)的安全性及可行性，探讨加速康复外（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）理念在ALC中的临床应用价值。方法回顾性分析年10月至年3月在我院日间病房运用ERAS理念行ALC术的例患者（ALC组）及同期在我院外科病房行常规腹腔镜胆囊切除（CLC）术的例患者（CLC组）的临床资料，比较两组的中转开腹率、并发症率、再入院率、术后疼痛评分、患者满意度、住院时间及住院费用等。结果与CLC组相比，ALC组住院时间更短（1.15dvs4.06d，P＜0.01）、平均住院费用更低（.8元vs.7元，P＜0.05）、术后疼痛评分更低（6.1分vs7.9分，P＜0.05），而在中转开腹率（0.36%vs1.09%，P＞0.05）、重要术后并发症发生率（胆漏、术后出血、胆管损伤）（0.07%vs0.18%，P＞0.05）、再入院率（0.07%vs0.36%，P＞0.05）及患者满意度（98.9%vs97.6%，P＞0.05）方面均无明显差别。结论ALC是安全、可行的。采用ERAS理念行ALC手术减少了患者的住院时间，降低了患者的住院费用，并能减轻患者术后疼痛，加速术后康复。
自年法国人Mouret完成世界上第1例腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy）以来，随着操作技术的迅速成熟，LC术早已成为胆囊良性疾病行胆囊切除的金标准术式。而近十几年来，日间腹腔镜胆囊切除术（ambulatorylaparoscopiccholecystectomy，ALC）在欧美等发达国家悄然兴起，甚至超过了全部LC手术数量的50%[1]。ALC术是指患者入院、手术和出院在24h内完成的手术[2]，近年来在我国也逐渐被广泛开展。加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）理念则是能保证高效、安全实施日间手术的一种有力手段，ERAS亦被称为快通道外科（fasttracksurgery，FTS），是指根据循证医学证据在患者围手术期采取一系列优化措施，达到减少或减轻患者对外科手术所产生的应激反应、加速患者术后康复、缩短住院时间、降低术后并发症发生率及死亡率的总体目标的外科处理理念[3]。年10月至年3月我院（上海交通大医院）将ERAS理念应用于ALC，共完成例，取得良好的效果。将此与同期行常规腹腔镜胆囊切除术患者资料进行回顾性分析，现报道如下。
资料和方法
1.1
一般资料
收集年10月至年3月在我院日间病房采取ERAS理念行ALC的例患者（ALC组）及同期在我院外科病房行CLC的例患者（CLC组）的临床资料。ALC组中男例，女例，年龄19～70岁，平均49.88岁，胆囊结石例，伴胆囊萎缩11例，胆囊息肉例。CLC组中男例，女例，年龄21～70岁，平均50.32岁，胆囊结石例，伴胆囊萎缩8例，胆囊息肉49例。术前诊断依据为病史、体格检查及影像学检查（B超、CT、MRCP等）。两组患者一般资料比较均无统计学差异（P＞0.05），见表1。
1.2
病例入选标准
ALC组入选标准：（1）胆囊息肉直径大于10mm；（2）胆囊结石，近两周内无急性胆囊炎急性发作史且B超证实无胆总管结石或胆总管扩张，不合并急性胰腺炎；（3）无上腹部手术史；（4）术前化验血小板＞90×/L，血红蛋白＞g/L，凝血功能及肝功能基本正常；（5）年龄≤70岁；（6）麻醉评估：无严重糖尿病、高血压、心肺疾病等系统性疾病，美国麻醉医师协会（AmericanSocietyofanesthesiologists，ASA）分级I或II级；（7）患者及家属理解日间手术过程和利弊并同意该治疗模式。CLC组入选标准为（1）～（6）项。
1.3
临床路径
ALC组患者于术前2周内在门诊完成术前检查及麻醉评估，术前检查包括血常规、肝肾功能、出凝血系列、腹部B超、胸片和心电图，通过麻醉评估并签字后于日间管理中心登记。于手术当日入院，完成手术志愿书签署。入院后健康宣教，告知围手术期的治疗措施，充分得到患者及其家属的良好配合；术前不进行肠道准备；术前禁食6h，禁水2h；术前不留置鼻胃管及导尿管；术前半小时静脉滴注预防性抗生素；术中使用短效静脉或吸入麻醉剂的喉罩全麻方式；注意术中保暖（室温，非手术部位充分遮盖等），如需冲洗腹腔使用温盐水，控制输液量（手术当天输液量不超过mL），不常规放置腹腔引流管；术后麻醉清醒2h后饮水，6h后进食低脂半流质食物；术后2～3h可在护理人员指导下下床活动；术后静脉滴注NSAIDs类药止痛并追加1次抗生素；术后注射昂丹司琼或甲氧氯普胺以预防恶心、呕吐发生；于次日达到出院标准后出院，不满足出院标准的患者继续留院观察1d后出院。CLC组患者于术前1～2d入院，围手术期治疗措施包括术前晚禁食、水，常规口服泻药肠道准备，气管插管全身麻醉，视手术中情况放置腹腔引流管，术后不严格限制液体输入，使用抗生素2～3d，肛门排气后进食，术后观察2～3d后出院。
1.4
出院标准
①生命体征平稳；②意识清晰，能自行下床活动；③无明显腹痛及发热；④无明显恶心呕吐，能进食半流质；⑤已拔除负压引流。
1.5
分析与随访
记录并比较两组中转开腹及并发症发生情况、住院天数、住院费用。手术后次日早晨，让患者根据自身感受给出数字评价量表（NRS，0～10分）疼痛评分[4]。ALC组患者由日间管理中心工作人员于术后1周左右进行电话随访，CLC组患者由病房护士进行电话随访，了解出院后有无腹痛、发热、恶心、呕吐、伤口感染等并发症发生情况，统计患者的满意度及再住院率。
1.6
统计学分析
采用SPSS17.0软件进行分析。计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料用率表示，两组之间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
结果
ALC组5例中转开腹病例中，2例由于术中发现意外胆囊癌；2例因炎症粘连或胆囊三角解剖不清，中转开腹后发现存在Mirizzi综合征；1例由于术中损伤胆总管而中转开腹。CLC组6例中转开腹病例中，2例因意外胆囊癌，2例因Mirizzi综合征，1例因右肝管损伤。所有病例中转开腹后手术均获成功。ALC与CLC两组患者在中转开腹率、并发症率、再入院率及术后满意度方面无统计学差异（P＞0.05）。见表2。
结果
我院是国内较早开展ALC的医院之一，早在年就率先在国内期刊上做了相关的文献报道[5]。通过近几年的临床实践与探索，进一步将ERAS理念运用于ALC中，我们积累了更加丰富的经验，并取得了良好的结果。从文献报道来看，国内外不少学者都已证实了ALC的手术安全性[6-7]。从我院同期的ALC与CLC两组数据比较也可以看到，在性别、年龄、病变类型、手术史及合并症等一般条件并无明显差异的情况下，ALC与CLC组的中转开腹率、手术并发症率及再入院率并无统计学差异，所以我们认为ALC在技术上是安全、可行的。
技术上的安全、可行基于以下两点：第一，严格把控开展ALC的医生准入制度；第二，合理掌握LC的手术指征。根据文献报道关于LC的学习曲线来看，术者在经过35台LC手术的训练之后，手术时间会明显缩短，在独立完成台LC以后其手术时间可以缩短约40%[8]，所以我们规定只有具备单独完成例以上LC经验的主治医师方可进行ALC术。这也正是ALC组术中胆管损伤的发生率仅为0.07%的主要原因，明显低于文献报道水平0.39%～0.64%[9]。而ALC的中转开腹率也仅0.36%，这与LC手术指征的掌握与术前的明确诊断密切相关。我们的经验是：对于急性胆囊炎发作的患者，待炎症控制后两周以上再行LC；急诊行经皮经肝胆囊穿刺置管引流（percutaneoustran-shepaticgallbladderdrainage，PTGBD）的患者，等待两个月后再行LC；对于有胆管炎或胰腺炎发作史的胆囊结石患者，必须完善MRCP检查明确排除胆总管结石；对于单发息肉直径较大、宽基息肉以及胆囊腺肌症患者，术前超声造影与增强CT排除恶性病变可能。ALC的实施不仅需要在手术操作技术上有安全性保证，同时需要麻醉安全性的保证。首先，术前麻醉风险评估极为关键，我们日间手术的麻醉签字全部在门诊完成，专职麻醉科医师对每一位LC患者进行仔细的麻醉风险评估，对于血糖、血压控制不佳，心肺功能明显异常以及存在影响围手术期安全的其他系统性疾病患者，由麻醉师终止日间流程，告知外科医师与患者转行CLC手术。其次，术中麻醉监测与术后麻醉复苏也尤为重要，我们的ALC手术麻醉均由高年资麻醉医师全程完成，同时日间手术室配备了8张床位的麻醉复苏室，这样与麻醉相关的并发症可以降到最低，比如插管损伤、术中低血压、术后误吸以及低氧血症等，能保证ALC患者按时顺利出院。由于高龄是麻醉意外发生的危险因素，这也是我们将年龄大于70岁的患者排除于ALC组之外的重要原因。
由于ALC要求患者于术后24h内离院，而LC手术后经常伴有明显切口疼痛、恶心呕吐影响进食等情况发生，所以如何更为安全有效地开展ALC，降低延迟出院率是我们自开展之始一直北京白癜风医院怎么样北京最好的白癜风专科医院在哪里
