（就病例HSYBB，专家在线进行如下讨论。以下按照专家第一次发言顺序整理，敬称略）卢榜裕（广西医院）：1.肝内胆管显示不淸，肝门胆管有狭窄，右肝后叶下段大量充盈缺损考虑是结石所致，原胆肠吻合口严重狭窄彻底手术是右肝后叶下段切除，肝门切开取净石头，盘状胆管空肠吻合，可用原来吻合肠管。2.患者年龄66，心脏功能不好，按照黄志強胆道手术十六字方针，手术既要根治又不宜扩大，从影象看胆石主要集中在右肝后叶下段，上段胆管显示尚好，左肝管开口部亦有结石肝门切开后可取净结石，右叶与肝门连接处胆管的肝门开口綫状狭窄的全程切开，...3.经皮肝穿刺置管冲洗取石是微创方法但肝门部狭窄不切开整形恐难冲净结石，且术后胆道引流不畅，结石会复发，胆管炎又复发！4.（患者年龄66岁，）手术彻底性要结合病人的身体的经济耐受力全面考虑！郑维（医院）1.这个病人很可能是肝门部胆管狭窄，致胆汁引流不通畅，结石从肝门部堆积至肝内胆管。2.肝门部胆管成型后做肝门部胆管盆式内引流，效果可能会好些！冯秋实（医院）1.非手术办法恐难以根本解决问题。建议手术，重点是如何选择术式！2.肝右叶有萎缩需要切除。3.重新胆肠吻合之后是否会再狭窄？4.PTCS，是否有适应症？5.我们有责任和义务尽量不让病人走向移植这条路。智绪亭（医院）1.设想要切肝右后叶，重新胆肠吻合。2.肝胆管结石是个非常棘手的问题，做到最后，发生终末期胆病，就需要肝移植了。3.如果行"盲袢固定于腹膜下，再狭窄结石胆道镜解决"，肝胆管结石虽去除了，胆管也已存在的病理基础还在，接下来的继发胆管癌也是我们应考虑的。所以取尽结石、切除病灶、通畅胆流一直是我们遵循的准则，关键是如何践行、怎么践行？周瀛（医院）1.盲袢固定于腹膜下，再狭窄结石胆道镜解决。2.这次只能手术重新做吻合，同时切除病变的肝段。罗志强（南昌大学二附院）如左肝能代偿，可切除右肝，解除左肝管开口狭窄后再次胆肠吻合；如左肝不够，只能尽可能解除左右肝管狭窄，取出结石，肝门胆管整形后行胆肠吻合，可放置T管，并暂时保留PTCD管，术后作为胆道镜取石通道。陈亚进（医院）S2、S3胆管继发扩张，肝实质代偿性增生，右肝毁损，肝门部胆管狭窄。需计算S2、S3的体积，有条件同时做ICG，如果S2、S3的体积达到标准肝体积的40%（感染性肝切除的要求），建议行大范围肝切除（右三肝）联合肝门部胆管切除，S2、S3段胆管整形后胆肠吻合。如FLV不够，可考虑分期手术。如果无法达到清除病灶，解除梗阻的目标，不建议冒然手术，而代之以微创手段取石缓解梗阻，控制感染。待条件成熟再行根治性手术。（就陈亚进教授方案，冯秋实教授提问："这样的手术如何面临着吻合口再狭窄问题？如果再狭窄再结石该如何应对呢？"卢榜裕教授："全程切开大口吻合再狭窄机会少！"陈自力教授："陈亚进老师之所以提出右三叶切除加肝门胆管狭窄段切除重建吻合，我想也是手术做的尽力彻底避免很快再次出现狭窄。"）袁来顺（医院）1.能否行左肝PTCS，利用胆道镜行取石和扩张。患者66岁，上次胆肠吻合已经5年多了，心脏也不好，再次手术后是否就不会再出现狭窄，结石的问题呢？2.（本例肝门部）狭窄可以行扩张。手术切肝主要考虑胆管癌的问题。手术加胆道镜可以解决目前的问题。3.关键是手术方式，手术切肝的同时如何为胆道镜打开通道，为后续的治疗做好铺垫。陈自力（贵医附院）同意卢榜裕教授意见。与家属要充分沟通，等待时机，不然始终会面对这样的问题，且宜早不宜迟。汪谦（医院）1.胆结石复发的预防必须了解胆结石形成的病因：虽然胆道蛔虫问题、胆囊结石排入、胆管远端括约肌异常或者胆肠内引流后导致的反流问题是胆道结石形成的多种原因，其中最关键的是两点：一是肝内外胆管有囊性扩张或其它异常，其二是胆道的狭窄，并且这两点又是胆道感染继发结石形成的关键原因。因此，预防胆道术后结石形成的关键就是，切除所有异常的或者囊性扩张的肝内外胆管（包括切除相应的肝组织），保证胆汁的引流通畅避免胆管狭窄，没有胆道感染也就很少有胆石形成的可能。2.临床再复杂的病例都必须从最简单的基本道理去思考问题。段伟东（医院）最好有动态或完整的CT/MRI影像，完整评估结石及相应病变肝脏范围、无病变肝脏的脉管结构和体积。(影像报告太笼统，目前图像不能确定左肝或左外及右前的结构和大小，不能除外肝内外胆管囊状扩张，ca值?)王坚（医院）1.同意段伟东教授意见，复杂肝内胆管结石治疗，术前全面影像学评估与肝功能与体积评估，胆菅结石分布范围，狭窄位置，肝萎缩情况及全身壮况的了解对于手术方案制定十分重要，CT，mRI，MRCP，B超三项检查应同时做，经常发现CT有结石，mRI没，或相反，或两者皆无只有B超有结石的情况。另请教下殷教授此患者没黄疸，术前pTCD目的为何，我不建议pTCD造影，易致胆道感染。总体上十分赞同陈亚进教授的治疗方案。2.从目前影像上看，右后叶才切除，加术中胆道镜与超声检查，排除残石，术中应探查是否有肝门狭窄，应用围肝门技术切开狭窄环，整形后胆肠吻合。此患者心脏耐受情况应认真评估，是考量手术方案的重要制约因素。殷保兵（医院）1.（回答王坚教授的问题）这病人8月底到11月一直反复胆管炎，抗菌素用美罗培南也难控制，11月28我帮忙会诊建议PTCD,后体温控制下来，每天引流-ml，4号来上海就诊，外院的磁共振也不是很清楚，我们昨天经PTCD管造影明确狭窄部位和病变长度。2.我们自己倾向肝右叶切除，左肝管空肠重Roux-y吻合，目前心脏功能主要制约因素，还有就是肝功能储备评估。刘爱连（医院）CA这么高，是否考虑肿瘤？还是写错了？（针对这个问题，专家如下解释：罗志强（南昌大学二附院）：胆道感染、梗阻性黄疸的病人CA均可明显升高。王恺（南昌大学二附院）：（CA19-9升高考虑肿瘤），不是绝对的，我们在临床上常见ca高于0多的梗阻黄疸患者，黄疸消退后，ca即正常。当然我们也要警惕胆道肿瘤的可能，关键看它的动态变化。殷保兵（医院）：（本病患）CA19--9升高应该排除肿瘤，胆道感染时CA19-9可以升高。本病人10年胆肠吻合术后就有反复感染，今年8月底感染几乎没间断，外院检查未见占位性病变。曾经我连续碰到两个胆管结石Ca19-9大于15,）王捷（医院）1.诊断上，宜明确是否已发生恶性疾病。疑点:CA升高，右肝血管受累。可考虑:胆汁找脱落细胞，pET_CT2.治疗上，（1）如恶性疾病诊断可能大，以病灶切除为主，且遵循肝门部胆管癌根治原则。这就需要了解，心功状况，余肝功能代偿能力。（2）如考虑良性，建议术中狭窄处冰冻活检，确诊后，可考虑尽量保留左内叶，仅做右肝切除。仅供参考。------------------------------------------------------------------治疗白癜风最好药治白癜风长春哪家医院好
