病例介绍
一例54岁女性患者，因“反复发热半年”就诊。肝功能检查提示血清胆红素正常，肝酶升高（谷丙80U/L，谷草52U/L，AKPU/L，GGTU/L）；血清AFP、CEA、CA19-9“正常”。病毒性肝炎血清标志物“阴性”，CT和MRCP提示：“肝内胆管扩张积气，右肝管结石”（图1）。
CT
图1
MRCP
超声内镜下乳头开口未见异常液体流出，肝内外胆管显著扩张，肝外胆管至左肝管内充满不均匀偏低回声、夹杂一些等回声物质，病灶局限于胆管腔内，血流信号不丰富（图2），弹性成像呈绿色为主，提示病变质地中等（图3）（泥沙样结石和胆管癌在弹性成像上通常呈蓝色的，这例病变弹性成像提示胆管内软组织占位性病变）。
图2.EUS图像，胆总管内充满不均匀偏低回声物质
图3.胆管内病变弹性成像
ERCP下球囊堵塞造影见肝外胆管扩张，管腔内不规则充盈缺损影。Spyglass见左肝管起始部及肝外胆管多发片状“珊瑚礁”样或“乳头状”黏膜突起，内部见扩张的毛细血管（图4）。
图4.ERCP造影及胆道镜所见
那么，问题来了！
我们见过产黏液的胆管内乳头状瘤，也知道胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN），这例患者的病变却不分泌黏液，如何命名？它的临床特点、治疗方法及预后与产黏液胆管内乳头状肿瘤相同吗？
？？？
年世界卫生组织的将这类胆管内肿瘤定义为“胆管内乳头状肿瘤（IPNB）”，是一种胆管上皮肿瘤，表现为乳头状瘤体向胆管腔内生长，沿胆管树蔓延，可累及肝内、外胆管，可伴有粘蛋白分泌和胆管扩张。分泌黏液者占28%～37%，称为胆管内乳头状黏液性瘤，不分泌黏液者称为非黏液性IPNB。IPNB被认为是胆管癌的癌前病变。在WHO分类中被分为IPNB伴低或中级别上皮内瘤变，IPNB伴高级别上皮内瘤变，IPNB伴癌变，与胰腺IPMN的分类相似。
IPNB可能与胆管结石、化脓性胆管炎、肝吸虫、胆胰管合流异常等引起的胆汁淤积及长期胰液慢性刺激引起的胆管周围炎、胆管周围上皮增生或不典型增生有关。K-ras基因突变及p53基因表达的异常是导致发病的分子机制。远东国家发病率高，好发于50~70岁男性，9%~38%发展为胆管癌。
IPNB无特异性临床表现。乳头状肿瘤所产生的黏液会导致胆管炎反复发作和梗阻性黄疸，约5%~29%的患者没有任何症状。血清AFP和CEA常在正常范围内，CA19-9可出现升高（可能与胆汁淤积有关）。
肉眼下IPNB主要表现为胆管腔内单发或多发的乳头状肿块，表面呈“绒毛”或“珊瑚”状，灰白色质软，有蒂或无蒂，附于胆管黏膜，易脱落，易沿胆管黏膜播散或占据整个胆管腔并形成铸型外观。有典型的囊腔结构，多呈多房性改变，极少数呈单房改变，内含蛋白黏冻样囊液，与胆管相通。
组织学上多为乳头状结构，由纤维血管的核心被覆各种不同类型的上皮细胞构成，被覆的上皮细胞与胰腺IPMN相似，分胰胆管型、肠型、嗜酸细胞型和胃型4种（图5）。胰胆管型最常见（主要表达MUC1），其次是肠型（主要表达MUC2和CK20）。癌变后的组织学类型分为管状腺癌或粘液癌，后者常与肠型IPNB相关。IPNB在组织分型上表现出多样性，同一患者中不同部位病变组织分型均可不同，术前精确诊断非常困难。
图5.IPNB组织学分型（a-胰胆管型,b-胃型，c-肠型，d-嗜酸细胞型）
胆管癌多呈节段性狭窄伴狭窄段上方胆管扩张，而IPNB的特征之一是肝内外胆管的弥漫性扩张。分泌黏液者，乳头开口可见胶冻样黏液分泌。经皮或经口胆道镜下能直接观察胆管壁，获得标本和评估肿瘤侵犯范围。多数情况下仅凭影像检查并不能鉴别肿瘤是否恶变，需依靠组织病理学检查，应多部位采集标本，以防止遗漏仅部分癌变的肿瘤组织。肝脏黏液性囊腺瘤多为多房的囊性病灶，囊腔不与胆管相通，也没有胆管扩张，手术病理上胆管上皮下可见密集排列的卵巢样间质结构，而IPNB缺乏卵巢样间质结构。
没有远处转移的患者应行手术切除，经口胆道镜观察和活检可以帮助确定肿瘤位置及侵犯范围。依据病变累及的范围相应采用肝大部切除结合肝外胆管切除术或胰十二指肠切除术，同时行区域淋巴结清扫。如果病变弥漫性生长，手术切缘则很可能为阳性，术后复发率极高，肝移植和胰十二指切除术在理论上被认为是唯一的根治方法，但不适用于晚期肿瘤浸润或淋巴结转移者。
无法行根治性切除、患者拒绝手术及身体状况不能耐受手术者，可考虑姑息性治疗，包括胆道镜下行激光肿瘤消融术、氩等离子束凝固术（APC）、钬激光、管腔内放疗等，但由于难以达到根治性切除，故术后复发率较高。
