慢性肾脏疾病具有高发病率、高致死率、高医疗费用、低知晓率的特点，已经成为继心、脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病等慢性非传染性疾病之后快速增长、影响全球公共健康的第六大疾病。
“十四五”期间，全国老年人口将突破3亿，老年人、高血压、糖尿病患者已经成为慢性肾脏疾病的高发人群，并且极易进展为尿毒症。“老、高、糖”人群慢性肾脏疾病防控已经不容忽视。
病人管理重在社区
由于老年人为社区家庭医生服务的重点人群，糖尿病、高血压也成为基本公共卫生服务以及家庭医生签约服务的重要内容。社区医疗机构已经成为“老、高、糖”人群聚集的前沿阵地。当前社区居民对慢性肾病的认知程度较低，对“老、高、糖”人群的慢性肾脏疾病状况疏于评价、管理，这些现象在随访中较为普遍。
年，医院肾病科团队与莲塘，翠岭，大望，鹏兴，水贝五大社区的家庭医生联手，共同进行慢性肾脏疾病的筛查及病人管理。在目前已经进行的慢性肾脏疾病管理的五家社康中心中，例参加社区65岁以上老人体检的人群慢性肾脏疾病患者平均占比为11.63%，饼状图数据显示，社区1、2、3、4、5的慢性肾脏疾病患者占比分别为8.69%、17.64%、12.75%、5.84%、20.99%。
由于“老、高、糖”人群对慢性肾脏疾病的认知程度偏低，自我管理能力较为欠缺，医院肾病科联合社康家庭医生组建中西医结合护肾小组，通过一对一解读体检报告、小范围讲座、义诊、出诊等多种形式，清晰地向患者讲解其肾功能状况、护肾锦囊、随访要点、居家锻炼注意事项、随身居家艾灸等护肾操作方法等，让“老、高、糖”慢性肾脏疾病患者在家门口就能学习到专业的肾病预防、管理知识以及技能，从以往沉迷于“用药治病”，转向在专业的团队引导下，掌握如何改变生活方式，怎样拥有健康的饮食及运动习惯，如何情志畅达，怎样合理安全用药、居家艾灸等慢病管理手段，从而减轻并发症，延缓肾功能衰退的速度。
慢性肾脏疾病是沉默的“杀手”，医院肾病科团队与社康全科医疗团队联手的一系列干预，辖区居民的慢病管理意识不断提升，在促使慢病患者学会自我管理的同时，与社康、居民共同筑起慢性肾脏疾病管理的“牢固阵地”。
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