通信作者：王得春
本文来源?中华消化外科杂志年12月第17卷第12期-页作者单位医院消化科(王得春、卜晨晨、次旦罗布、惠升、蔡龙、万晨光)；
重庆陆军医院全军肝胆外科研究所中国人民解医院(陈志宇)
关键词肝包虫病；肝包虫外囊摘除术；肝包虫内囊摘除术；解剖性肝切除术；肝静脉重建
1临床资料
患者女，55岁。因“反复右季肋区疼痛5年”于年6月21日收治入院。患者5年前进食油腻食物后出现右季肋区疼痛，以持续性钝痛为主，伴右侧肩背部放射疼痛，疼痛能忍受，伴畏寒、发热，体温达39.0℃，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后腹痛缓解不明显。就诊于外院，经检查后诊断为胆囊结石伴急性胆囊炎，给予抗炎、解痉等处理(具体不详)，病情好转。然而5年来，患者腹痛仍反复发作，偶有畏寒、发热表现，均在外院保守治疗。追溯患者既往病史，患者有20年前因“肝包虫病”在外院行肝包虫内囊摘除术治疗史。既往无皮肤、巩膜黄染等表现。体格检查：右季肋区见一长约6cm纵行手术瘢痕，右季肋区及剑突下压痛，伴反跳痛，墨菲征阳性，肝区叩击痛，余未见明显异常。实验室检查：ALT72U/L，ALPU/L，GGTU/L，空腹血糖8.95mmol/L，CA19-U/L。腹上区CT(平扫+增强)检查结果示：(1)肝右叶包虫囊肿(病灶边缘钙化)囊内密度不均匀，考虑合并感染可能性大。(2)胆囊肿大明显，腔内见多枚大小不等结石，胆囊窝区积液明显，考虑胆囊结石伴胆囊炎。(3)右侧胸腔少量积液。其余辅助检查未见明显异常。
2术前讨论
蔡龙住院医师：患者为中年女性，腹痛病程长且反复发作；入院后结合症状体征、既往病史以及入院检查，考虑：(1)胆囊结石胆囊炎(嵌顿型)，诊断明确，且胆囊炎症重，入院后嘱患者暂时性禁食，同时给予抗炎、解痉、适当补液支持等治疗，目前患者症状缓解，已逐步恢复饮食。(2)患者既往病史以及腹上区CT检查结果提示，目前不排除残腔感染可能。入院治疗后，病情已明显好转，肝功能各类异常指标均较前下降明显，CA19-9亦降至U/L。请示下一步治疗方案。
惠升主治医师：患者目前诊断明确，经药物治疗后，目前患者一般情况好转，心肺检查未见明显异常。入院完善糖化血红蛋白等检查，未见异常，考虑患者前期血糖升高为应激性表现。综合前期所有检查，目前患者无明显手术禁忌证，可考虑下一步手术治疗。而CT检查结果显示包虫残腔位于肝Ⅷ段，且与下腔静脉及肝右静脉关系十分紧密。完整切除囊肿风险大，但单纯处理胆囊情况不能根本上解决问题，下一步手术方案还请大家共同讨论。
王得春副主任医师：患者目前诊断明确，影像学检查提示肝包虫残腔感染可能性大，囊壁已完全钙化，与肝右、肝中以及肝下下腔静脉关系紧密。残腔感染多合并胆汁漏，如不处理，随着病程延长，残腔自身的反复感染甚至累及相通的小胆管都会引起严重的全身性感染。此外，各种因素导致的肝脏形态变化，亦有可能引起囊肿压迫毗邻血管，进一步损伤肝脏，因此完整切除残腔存在手术指征。患者CA19-9明显增高，经治疗后症状好转，此指标也明显下降，多考虑胆管炎症所致，继续动态观察。手术前，继续调整患者饮食，恢复自身肠道功能，加强营养支持。
陈志宇副主任医师：同意上述医师目前诊断。患者腹上区CT检查结果示肝Ⅷ段囊性占位性病变，囊内呈混杂密度，结合既往病史，诊断包虫术后残腔感染明确。肝包虫内囊摘除术虽然是肝包虫病的一种主要外科手术治疗手段，但其术后并发症尤为复杂，如残腔感染、胆汁漏，甚至继发结石等。该患者包虫病手术病史已20余年，常年出现胆管炎表现，病因应考虑一期内囊摘除术后，残腔合并胆汁漏，反复逆行胆道感染所致。因此，这次手术势必要行根治治疗。然而，残腔与膈肌、肝下下腔静脉、肝右、肝中静脉关系紧密，尤其肝右静脉，术中不排除进行血管重建，手术难度大。术前阶段应鼓励患者进食，改善其营养状况。同时与麻醉科相关医师做好沟通。
3手术治疗
患者和家属术前签署手术知情同意书。患者于年7月5日拟行解剖性肝Ⅷ段切除联合右肝静脉切除重建术。术中探查见大网膜及部分小肠与肝脏、腹壁广泛性粘连，充分分离粘连后，可见肝脏颜色、质地正常，无肝硬化表现，肝缘圆钝，于肝Ⅷ段可见大小约10.0cm×9.0cm囊实性占位性病变，囊壁呈灰白色，外壁完全钙化，与膈肌粘连紧密。胆囊位于胆囊床，大小约8.0cm×5.0cm×5.0cm，胆囊壁厚，充血水肿明显，内可触及两枚结石，大小约3.0cm×2.0cm。根据术中所见，结合术前检查，决定行解剖性肝Ⅷ段切除+胆囊切除术。打开胆囊三角区上腹膜，钝性分离，显露胆囊动脉，离断后予5-0Prolene缝线缝扎。显露胆囊管与胆总管，距胆总管0.5cm处切断胆囊管，胆囊管残端予5-0Prolene缝线缝扎。沿胆囊底部及两侧，距肝床1.0cm处切开胆囊两侧浆膜，自胆囊底部向胆囊颈方向，将胆囊从胆囊床上逐步游离，取出胆囊标本，胆囊床彻底止血。包虫病灶位于右叶肝Ⅷ段，继续探查、分离粘连，依次离断肝圆韧带，镰状韧带、暴露肝脏裸区，逐步分离肝包虫囊壁与膈肌粘连处，修补及缝扎膈肌破损。继续依次离断右冠状韧带、右三角韧带，予以断端缝扎；显露下腔静脉右侧缘，分离结扎肝短静脉，离断并缝扎Makuuchi韧带，显露右肝静脉汇入下腔静脉处。至此整个右肝完全游离，并显露充分。以肝门阻断带缠绕肝十二指肠韧带后轻轻束紧，以血管钳固定，间断性阻断入肝血流，沿包虫病灶边界，距离正中裂右侧1.0cm以电刀切开肝包膜及浅层肝实质，左手拇指放在肝表面，其余四指伸至肝后面将肝轻轻托起，沿切断线用刀柄钝性分离肝实质，所遇管道均给予钳夹切断和结扎，处理至第二肝门附近发现部分囊壁与肝右静脉、肝中静脉粘连紧密，仔细分离包虫病灶与肝中静脉之间粘连，6-0Prolene缝线缝扎肝中静脉上筛孔止血。将包虫病灶从肝中静脉中完整剥离，显露长约5.0cm肝中静脉，直至肝中静脉汇入下腔静脉处。继续探查，发现肝右静脉被包虫病灶侵犯，无法完整剥离，遂钳夹后于右肝静脉汇入下腔静脉处离断，并予5-0Prolene缝线缝扎。至此，肝包虫病灶完整切除，并取出标本。此时，右肝有明显瘀血表现，考虑与右肝静脉结扎后右后叶血液回流受阻，瘀血所致(图1)。因此决定行肝右静脉重建：用无损伤血管夹夹闭肝右静脉远端，剪除近端，并修剪平整以后，与之前游离出来的肝中静脉侧壁行端侧吻合以重建右肝静脉血流(图2)。吻合采用6-0Prolene缝线，连续缝合。完成重建后，仔细检查血管吻合处无活动性出血，右肝瘀血消失(图3)。常规放置腹腔引流管后关闭腹腔，手术结束。术中出血量约mL，术中输悬浮RBC1.5U、血浆mL。术中病灶标本切开后，腔内液体呈黄色脓性液体并存在大量结石(图4)。
4术后讨论
肝包虫病是一种全球性广泛分布性寄生虫病。此疾病的地域性特点十分突出，主要流行于经济落后的畜牧区[1]。在我国，肝包虫病主要流行于经济和生活条件落后的青藏高原和新疆的广大畜牧区，给牧民生活和健康造成了巨大损失[2-4]。
目前，手术治疗仍然是根治肝包虫病的重要治疗手段[5]。其中，肝包虫内囊摘除术以其易操作、疗效显著、风险低、围术期管理要求较低等特点依然在肝包虫病外科手术中占据着相当大的比例，尤其在相对落后的医疗单位。近些年，随着微创理念和技术的发展和普及，各种针对包虫病的微创治疗应运而生，如穿刺、抽吸、注射、再抽吸法，超声引导下经皮穿刺射频热消融治疗以及超声引导下经皮穿刺硬化治疗等[6]。然而，这些治疗手段都无法达到肝包虫病的根治目的，且术后并发症(如：胆汁漏、胆汁瘤、出血、残腔及腹腔脓肿、残腔结石等)发生率高，类型多，处理复杂，很大程度上影响患者预后[7]。本研究中该患者内囊摘除后的残腔出现胆汁漏，大量胆汁蓄积于残腔，长时间残腔炎症累及周围胆道，导致胆管炎症状反复发作。
随着精准医疗科学的发展、外科医师水平的医院医疗条件的改善，肝部分切除术、肝包虫外囊摘除术，甚至离体肝切除术等根治性手术已被应用于肝包虫病的精准外科治疗中[8]。其中，肝包虫外囊剥离术是利用肝包虫外囊与正常肝组织之间存在一层纤维膜的特点而进行。该手术方式不但根本上解决了包虫复发、残腔感染(脓肿)、残腔结石等问题，同时也具有并发症少、创伤小、操作相对简单、肝组织损伤小等优势[9-10]。但其也极易导致肝创面出血，同时受囊肿大小、位置以及与肝脏脉管系统毗邻关系的影响[11]。本研究中患者为相对复杂的肝囊型包虫，与肝脏脉管系统粘连致密，且残腔反复感染，导致囊壁完全钙化，使剥离过程更加困难。术中发现肝右静脉与钙化囊壁粘连十分紧密，无法分离，遂术中决定行肝右静脉部分切除，血管远端与肝中静脉行端侧吻合，以保证肝右后叶的正常出肝血流。
综上所述，随着医疗技术的发展和围术期管理理念的进步，肝包虫病的治疗已从非根治性内囊摘除术向根治性外囊剥离术转变。然而，由于包虫囊肿的不规则性、包虫的分型、以及囊壁与肝内各类脉管的复杂关系，外科医师在进行根治性治疗时，全面术前评估、术中精细操作、麻醉管理以及术后支持至关重要。
参考文献参考文献略
本文引用格式王得春,卜晨晨,次旦罗布,等.解剖性肝Ⅷ段切除联合右肝静脉切除重建术治疗复发性肝包虫病［J］.中华消化外科杂志,,17(12):-.DOI:10./cma.j.issn.-..12..
WangDechun,BuChenchen,Cidanluobu,etal.AnatomicalhepatectomyofsegmentⅧ
