1定义
1.1脊椎的结构
脊柱是一列形成轴向骨骼的骨；该骨骼框架为身体躯干提供强大而灵活的支撑，并保护容纳在其中的脆弱脊髓。脊柱由33块椎骨垂直堆叠而成。椎骨通过脊柱背面的小面关节连接。这些关节可使脊柱骨骼之间运动。椎骨通过韧带稳定，最重要的是，椎骨之间由一个椎间盘分隔，作为减震器。椎骨可分为五段。其中包括7块颈椎、12块胸椎、5块腰椎、5块融合的骶椎和4块融合的尾椎。脊髓穿过位于椎骨背面的椎管，并从脑干延伸至腰椎区域。从脊髓发出神经分支，向身体其它部位发送运动和身体功能的信息。成人脊柱的解剖形状还包含四个基本曲率。胸椎和骶椎区域向前凹，而颈椎和腰椎区域向后凹。脊柱的这种独特形状使其可支撑人体重量。
椎骨保护脊髓，脊髓是一个长而脆弱的结构，包含在贯穿椎体中心的脊髓管中。椎骨之间为椎间盘，椎间盘由软骨组成，主要起缓冲作用，同时也使脊柱有一定灵活性。
与脑部一样，脊髓也是由三层组织（脊膜）所覆盖。
脊神经：从脊髓中发出31对脊神经。每根脊神经由2个短分支（神经根）构成：
一个在脊髓前面（运动神经根或前根）
另一个在脊髓后面（感觉神经根或后根）
运动根将来自脑和脊髓的指令传递到身体的其它部位，尤其是骨骼肌。
感觉根将身体其它部位的感觉信息传递至脑部。
马尾：脊髓末端终止于脊柱下3/4处，但有一束神经往下延伸。该束神经类似于马的尾巴，故称为马尾。马尾传递往返下肢的神经冲动。
1.2颈椎病定义
脊髓型颈椎病(cervicalspondyloticmyelopathy，CSM)是颈椎病中最严重的类型，是由于颈椎退变导致椎间盘突出、骨赘增生、后纵韧带肥厚等压迫脊髓或压迫供应脊髓的血管，从而出现颈脊髓损害的颈椎疾病。其主要症状包括四肢感觉、运动、以及大小便功能障碍等。
2机制
颈椎病的病因及发病机制尚不明确，一般认为是多种因素共同作用的结果。颈椎间盘的退行性改变及其继发性椎间关节退变是颈椎病的发病基础。
脊髓型颈椎病主要由脊髓受压、缺血造成的脊髓损伤所引起。因为颈椎的活动度比胸椎、腰椎大，因而颈椎更容易发生劳损，出现退行性改变。
导致脊髓受压的过程是颈椎“关节炎”（也称为颈椎病）的结果。颈椎的变化会导致椎管本身变窄，导致后纵韧带增厚，骨刺（骨赘）的形成会压缩脊髓，最常见的是C4-C7水平。最终结果是慢性压迫脊髓和神经根，导致血流受损和神经功能缺损，并导致脊髓本身受损。
2.1基本病因
2.1.1颈椎的退行性病变
颈椎的退行性改变包括椎间盘退行性改变及椎间关节退行性改变。
随着年龄增大，颈椎逐渐发生退行性改变，出现椎间隙减小、椎间盘膨出或者突出、后纵韧带肥厚、椎体后缘骨赘等情况，将导致脊髓从前方受到压迫。同时颈椎黄韧带（椎管内的重要韧带组织)会随颈椎退变而出现皱褶、增厚，从而从后方压迫脊髓。
2.1.2发育性颈椎管狭窄
其特征为椎管前后径狭小、呈扁平状、脊髓周围只有少许空间（称为储备间隙)。当出现椎间盘突出、骨整形成、黄韧带肥厚等椎间关节退变时，脊髓就极易受到压迫而发生损害。中国人中大约有10%的人存在发育性颈椎管狭窄。发育性颈椎管狭窄是脊髓型颈椎病的病理基础。
2.2发病机制
对于颈椎病的发病机制，尚不完全清楚，目前关于其病理机制主要包括以下3个学说。
2.2.1机械压迫学说
椎间盘突出、骨熬形成、韧带肥厚都可以直接压迫脊髓和脊髓的滋养血管而造成脊髓损害。
2.2.2不稳定学说
颈椎的退行性改变常伴随椎间关节不稳定，颈椎的不稳定将引起椎体节段间的异常活动，对脊髓造成不断冲击，从而引起脊髓损害。同时不稳定引发局部微小炎症，产生的炎症因子也对脊髓造成损害。另外，颈椎的不稳定可能导致颈脊髓—过性缺血，如果此现象频繁出现、持续时间长将逐渐发生脊髓损害。
2.2.3血运障碍学说
除上述因素以外，脊髓血液循环障碍也参与了脊髓型颈椎病的发病。颈椎退行性改变导致的节段性不稳定及其椎间盘突出、骨赘形成等，除了直接压迫脊髓的营养血管导致脊髓缺血外，还可通过刺激交感神经使脊髓血管痉挛从而导致脊髓损害。
2.3诱发因素
退变的椎间关节将出现结构改变，颈椎承载能力衰减，容易出现损伤。
长时间低头、伏案、高枕导致颈椎间盘纤维环受力不均，可以造成颈椎间盘慢性损伤而加速退行性病变进程。落枕、头部意外撞击硬物、粗暴推拿按摩等均可以损伤椎间盘，加速退行性病变进程。
3分类
3.1颈椎病的分型
根据受累组织和结构的不同，颈椎病分为：颈型（又称软组织型）、神经根型、脊髓型、其他型（交感型、椎动脉型、食道压迫型）。
3.2颈型颈椎病
颈型颈椎病是在颈部肌肉、韧带、关节囊急、慢性损伤，椎间盘退化变性，椎体不稳，小关节错位等的基础上，机体受风寒侵袭、感冒、疲劳、睡眠姿势不当或枕高不适宜，使颈椎过伸或过屈，颈项部某些肌肉、韧带、神经受到牵张或压迫所致。多在夜间或晨起时发病，有自然缓解和反复发作的倾向。30－40岁女性多见。
3.3神经根型颈椎病
神经根型颈椎病是由于椎间盘退变、突出、节段性不稳定、骨质增生或骨赘形成等原因在椎管内或椎间孔处刺激和压迫颈神经根所致。在各型中发病率最高，约占60-70％，是临床上最常见的类型。多为单侧、单根发病，但是也有双侧、多根发病者。多见于30-50岁者，一般起病缓慢，但是也有急性发病者。男性多于女性1倍。
3.4脊髓型颈椎病
脊髓型颈椎病的发病率占颈椎病的12-20％，由于可造成肢体瘫痪，因而致残率高。通常起病缓慢，以40-60岁的中年人为多。合并发育性颈椎管狭窄时，患者的平均发病年龄比无椎管狭窄者小。多数患者无颈部外伤史。
3.5其他型颈椎病
3.5.1交感型颈椎病
由于椎间盘退变和节段性不稳定等因素，从而对颈椎周围的交感神经末梢造成刺激，产生交感神经功能紊乱。交感型颈椎病症状繁多，多数表现为交感神经兴奋症状，少数为交感神经抑制症状。由于椎动脉表面富含交感神经纤维，当交感神经功能紊乱时常常累及椎动脉，导致椎动脉的舒缩功能异常。因此交感型颈椎病在出现全身多个系统症状的同时，还常常伴有的椎-基底动脉系统供血不足的表现。
3.5.2椎动脉型颈椎病
正常人当头向一侧歪曲或扭动时，其同侧的椎动脉受挤压、使椎动脉的血流减少，但是对侧的椎动脉可以代偿，从而保证椎-基底动脉血流不受太大的影响。当颈椎出现节段性不稳定和椎间隙狭窄时，可以造成椎动脉扭曲并受到挤压；椎体边缘以及钩椎关节等处的骨赘可以直接压迫椎动脉、或刺激椎动脉周围的交感神经纤维，使椎动脉痉挛而出现椎动脉血流瞬间变化，导致椎-基底供血不全而出现症状，因此不伴有椎动脉系统以外的症状。
4流行病学
颈椎病发病率为3.8%~17.6%，男性高于女性（6:1）。脊髓型颈椎病属于颈椎病的一种分型，其发病率占颈椎病的12%~30%，大多数发病在50岁左右，男性多于女性。一般起病缓慢，逐渐加重。
数据表明，美国年龄超过65岁的人群，脊髓型颈椎病的发病率从年的13%，预计到年将增长至22%。
5临床表现
脊髓型颈椎病是颈椎病最严重的类型，一般起病缓慢，然后逐渐加重。临床上常出现典型的脊髓损伤的表现，以四肢感觉、运动以及大小便功能障碍为主。
颈椎病的脊髓损害一般为不完全性的，且常常累及两个或三个节段，因此临床症状和体征并非完全相同，可以表现为以上肢症状为主，也可以表现为以下肢症状为主，也可以表现为同一侧上下肢症状为主，还可以表现为一侧上肢和对侧下肢症状。
5.1典型症状
初期患者常先出现一侧或双侧下肢麻木、沉重感，随后逐渐出现行走困难，有些患者出现下楼梯时腿发软或站立不稳的情况，好像踏不准台阶，有些患者还会出现双脚踩在棉花上的感觉。严重者步调不稳，行走困难。
当病情加重，患者将出现一侧或双侧上肢麻木、疼痛，双手无力、不灵活，写字、持筷等精细动作难以完成等症状，严重者甚至不能自己进食。病情进一步进展，患者须拄拐或借助他人搀扶才能行走，直至最后肢体瘫痪，生活不能自理。
此外患者还会出现躯干部感觉异常，患者常感觉在胸部、腹部或双手有如皮带样捆绑感，称为“束带感”。同时躯干或者下肢可有烧灼感、冰凉感、蚁行感。
对于部分病情严重患者，可能会出现膀胱和直肠功能障碍，如尿频、尿急、尿不尽，甚至出现尿失禁或排便障碍。部分患者还会出现性功能减退。
5.2伴随症状
除了常见的脊髓损伤相关症状，患者有时还会出现其他伴随症状，如因颈椎退变引起的颈部疼痛症状。部分患者还会因颈椎前缘骨赘压迫食管造成吞咽困难。
5.3屈颈试验
此种类型最怕屈颈动作如突然将头颈前屈由于椎管内有效间隙突然减小致使脊髓处于容易遭受激惹的敏感状态，在患有脊髓型颈椎病者，其双下肢或四肢可有触电样感觉（图1）。此主要是由于，在前屈情况下不仅椎管容积缩小且椎管前方的骨性或软骨性致压物可直接撞击脊髓及其血管，与此同时，硬膜囊后壁向前方形成的张压力亦加重了对脊髓的压应力。
6检查及诊断
6.1检查
6.1.1X线检查
是颈椎病诊断的基本检查，包括颈椎正位、侧位、过伸过屈侧位的X线片。通过X线检查可以除外骨质破坏性病变，也可以观察有无发育性颈椎管狭窄、骨质增生、椎间隙狭窄、颈椎生理曲线的变化及椎间关节稳定性情况。
6.1.2磁共振成像检查
MRI检查可以很好显示脊髓的病损及脊髓的轮廓，也可显示神经根的形态。因此可以精确地显示脊髓受压的部位及致压物的性质。对脊髓型颈椎病的诊断具有重要价值。
同时MRl还可以显示脊髓内信号是否改变，对于判断病情严重程度、鉴别诊断都有重要意义。
6.1.3CT检查
CT检查是颈椎病诊断常用检查，可以清晰显示骨组织结构及其轮廓，但对脊髓、神经根、椎间盘的影像显示较差，是鉴别其余颈椎疾病诊断的重要依据。包括神经科检查。
6.1.4颈脊髓造影
该检查可以很好地显示脊髓受压情况，但这是一种有创操作，且该操作的并发症较多，现在临床上已经被MRI检查逐步取代了。
6.2临床体征
6.2.1Hoffmann征
霍夫曼征（hoffmannssign）又称弹中指试验，是一种病理性神经反射，检查时检查者以右手的食、中两指夹持患者的中指中节，使其腕关节背屈，其他指各处于自然放松半屈状态，然后检查者以拇指迅速弹刮患者中指指甲，若出现其他各指的掌屈运动，即为霍夫曼征阳性。
6.2.2Babinski征
巴彬斯基(Babinski)征为，患者仰卧，髋、膝关节伸直，检查者左手握踝上部固定小腿，右手持钝尖的金属棒自足底外侧从后向前快速轻划至小趾根部，再转向拇趾侧。正常出现足趾向跖面屈曲，称巴彬斯基征阴性。如出现趾背屈，其余足趾呈扇形展开，称巴彬斯基征阳性。
6.2.3踝阵挛
踝阵挛（ankleclonus）是一种病理反射。检查时嘱患者仰卧，髋关节与膝关节稍屈，一手持患者小腿，另一手持住患者足的远端，用力使踝关节背屈，则踝关节呈节律性伸屈运动，超过3次为异常。一般见于锥体束损伤，也可见于中枢神经系统兴奋性亢进和神经官能症。治疗针对原发病进行。
6.2.4髌阵挛
病人仰卧，下肢伸直，检查者用拇食两指夹住髌骨上缘，突然向下方推动，并维持不放松，附着在髌骨上缘的股四头肌肌腱被拉长，当膝反射增高时引起该肌收缩，肌腱继续拉长，髌骨即出现连续上、下有节律的颤动。
6.3诊断
6.3.1就医
当患者反复出现四肢运动障碍或感觉异常等神经症状时应立即就医。但需要注意的是:在初期，患者的临床症状不明显，不能辨别是否存在神经症状，常不能引起患者重视，从而贻误治疗。因此当患者出现持筷不稳、双手不灵活、走路不稳、手脚麻木或有踩棉花感时应引起警惕，医院就诊。
6.3.2诊断标准
医师将根据患者的病史、症状、体征、影像学检查做出临床诊断，诊断标准如下：
具有比较典型颈脊髓损害的表现，主要表现为四肢运动障碍、感觉及反射异常等。
颈椎影像学检查所见有明确的脊髓受压征象，并与临床症状相对应。
排除其余颈椎疾病，如肌萎缩侧索硬化症、椎管内占位、急性脊髓损伤、脊髓亚急性联合变性、脊髓空洞症、慢性多发性周围神经病等。
主要表现为颈肩部疼痛，常伴有手部疼痛、麻木、乏力等症状。X线及MRI检查可以观察到颈椎退行性改变并可观察到明显的神经根受压情况，从而与脊髓型颈椎病进行鉴别。但是有些时候脊髓型颈椎病可以同时合并神经根型颈椎病。
6.4.2椎管内肿瘤
颈椎管内肿瘤能引起脊髓病类似症状与体征，所以需要进行影像学检查予以鉴别。颈椎X线、CT检查都可观察到肿瘤特征性表现，而MRI检查对疾病鉴别有决定意义。
6.4.3弥漫性特发性骨肥厚(DISH)
此类疾病如强直性脊柱炎及类风湿性脊柱炎均可引起椎管骨性狭窄，引起脊髓病。但是，这些疾病都是全身性疾病，它们所引起的脊髓压迫症不仅发生在颈段，可能同时发生在胸段或腰段，也可能同时累及其他关节，据此可以与颈椎病进行区分。
6.4.4其他疾病
多发硬化症、侧索硬化症、脊柱畸形、脊髓血管畸形、糖尿病等引起的脊髓损伤常同脊髓型颈椎病混淆不清，需要进行颈椎影像学检查对其鉴别，同时需要注意颈椎病可能会合并有上述某种疾病的可能，因此常需要与其他专科配合进行鉴别。
7治疗
脊髓型颈椎病是慢性进展性疾病，容易引起肢体不同程度的残疾，因此，凡已确诊的脊髓型颈椎病患者，如无手术禁忌证，原则上应手术治疗。对于症状呈进行性加重的患者，应尽早手术治疗。
然而，对于脊髓受压较轻，病程较短，症状不重的患者也可以保守治疗，但需要严格定期随诊，一旦发现病情加重，仍应进行手术治疗。
7.1急性期治疗
脊髓型颈椎病一般起病缓慢，病情逐渐加重。当颈部受到外伤时可引起症状突然加重，或引起急性发病，此时患者会出现急性神经症状（如手足麻木、僵硬、乏力或行走不稳，足下踩棉花感等），部分患者还可能会出现肢体瘫痪。此时患者应立即就医，注意此时须固定颈部，不要随意搬动患者，以免对脊髓造成二次损伤。
就医后，医生会首先对颈部进行固定，保护脊髓；其次会根据病情给予对症支持，缓解脊髓压迫、营养神经、密切观察病情变化，必要时会安排入院接受手术。
7.2一般治疗
已确诊的脊髓型颈椎病患者，如无手术禁忌证，原则上应手术治疗。然而，对于受压较轻，病程较短，症状不重患者也可以保守治疗。保守治疗包括：卧床休息，减少颈椎负荷，佩戴颈托、颈围等支具固定颈椎，针灸理疗等。保守治疗一定程度上能缓解颈椎病进展，但需要进行定期的随诊，一旦病情加重，仍应进行手术治疗。
需要注意的是，对于脊髓型颈椎病患者，不要盲目进行颈椎复位或按摩，同时避免颈椎大幅度活动，以免对脊髓造成进—步损伤，使病情恶化。
7.3药物治疗
由于个体差异大，用药不存在绝对的最好、最快、最有效，除常用非处方药外，应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。
目前药物治疗效果欠佳。服用舒筋通络、活血化瘀类中成药，配合神经营养药有可能缓解一部分症状。
7.4手术治疗
根据入路分为前路和后路。前路手术的目的是彻底减压，稳定颈椎；后路手术的目的是扩大椎管，解除脊髓压迫。从手术选择的角度可把脊髓型颈椎病分为两类：
a)脊髓多节段受压，尤其是腹背侧均受压者，如发育性和退变性颈椎管狭窄，颈椎后纵韧带骨化，常采用后路椎板成形、椎管扩大术（双开门、单开门)；
b)脊髓单节段受压，而椎管与椎体比值小于0.75值，颈椎后凸畸形或有明显不稳定者，采用前路减压、椎体间植骨融合术。
对于伴有局限性椎管狭窄的脊髓型颈椎病、局限性后纵韧带骨化应采用椎体次全切除术。实践证实，对于脊髓型颈椎病合并发育性颈椎管狭窄者，假如采取前路减压，往往出现减压范围不够、减压不彻底、轻易复发、甚至无效等现象。因此，术前仔细阅片，确定是否存在发育性颈椎管狭窄，选择合理术式，是提高手术疗效的重要因素。
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