消化系统（70～80分）
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第一章胃、十二指肠疾病（18～20分）
第1节胃食管反流病
诊断
胃食管反流病=胸骨后反酸、烧心、烧灼感+抗酸治疗有效
检查
①胃食管反流病，明确诊断（最有价值、最有意义及最可靠的检查）：胃镜
②确诊有无酸反流：24小时食管pH检测
治疗
①首选药物（抑酸效果最好的药物）：奥美拉唑
②促胃肠道动力，加速胃排空：多潘立酮（吗丁啉）、莫沙比利
并发症
①最常见的并发症：上消化道出血②Barrett食管：食管下段的鳞状上皮被柱状上皮覆盖；定期随访是目前预防Barrett食管癌的唯一方法
病因
最主要的发病机制包括抗反流屏障结构和功能异常（一过性下食管括约肌松弛），食管酸廓清功能减低，以及食管黏膜屏障功能受损
消化系统总结-1：消化系统所有检查（8～10分）
所有上消化道疾病（胃食管反流病、食管癌、急性胃炎、慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌）
最有意义检查：胃镜+活检
所有下消化道疾病（直肠癌、结肠癌、溃疡性结肠炎、克罗恩病、肠结核）
最有意义检查：纤维结肠镜+活检
肝、胆、胰腺、脾、肾疾病
①首选检查：B超
②最有意义检查：增强CT
胃十二指肠溃疡穿孔、肠梗阻
最有意义检查：立位X线腹平片
脾破裂
①首选检查：B超
②最有意义检查：腹腔穿刺有不凝血
直肠癌、盆腔脓肿
首选检查：直肠指检
直肠癌
①筛查：便潜血试验
②首选检查：直肠指检
③确诊检查：纤维结肠镜+活检
昭昭老师提示，类似于这种各个系统首选的检查，考生需要在复习中及时总结，考前集中复习，效果非常好，像泌尿系统的前列腺癌，也是我们的考试重点，前列腺癌：筛查-PSA（前列腺特异性抗原）；首选检查-直肠指诊；确诊-B超引导下穿刺+活检，有些考生分不清楚，经常会错误的张冠李戴。
消化系统总结-2：消化系统所有检查（2～3分）
Curling溃疡
烧伤导致的溃疡
Cushing溃疡
中枢神经系统病变导致的溃疡
Murphy征
阳性提示急性胆囊炎
Charcot三联征
腹痛、寒战高热、黄疸--阳性提示肝外单管结石/胆管炎
Reynolds五联征
腹痛、寒战高热、黄疸、休克、中枢症状--阳性提示急性化脓性梗阻性胆管炎
Cullen征
肚脐周围的青紫--阳性提示急性胰腺炎
Grey-Turner征
两侧协腹部的青紫--阳性提示急性胰腺炎
Courvoisier征
库瓦济埃征--阳性提示胰头癌（裤子卡）
Rovsing征
结肠充气试验（Rovsing征）--阳性提示阑尾炎
Psosa
腰大肌试验（Psosa征）--阳性提示阑尾位于盲肠后位
Obturator征
闭孔内肌试验（Obturator征）--阳性提示阑尾在盆腔
Littre疝
小肠憩室的疝
Richer疝
肠管壁疝--系膜对侧的肠管部分疝出不伴有完全性肠梗阻
Mcvay修补术
股疝--在精索后方将腹外斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带
Fergson修补术
前壁修补--在精索前方，将腹内斜肌下缘和联合腱缝在腹股沟韧带
Bassini修补术
后壁修补--提起精索，在其后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝在腹股沟韧带
第2节食管癌
诊断
食管癌=中老年人+进行性吞咽困难（或哽咽感、胸骨后针刺痛）+消瘦、贫血
检查
①最有意义的检查方法是：胃镜+活检②筛查：食管拉网试验
③首选检查：X线钡餐检查
治疗
①手术是治疗食管癌的首选方法②单纯放射治疗：多用于颈段、胸上段的食管癌③患者晚期，不适合手术，吞咽困难，改善生活质量首选：胃造瘘术
病理
①最常见部位：胸中段②最常见的病理组织类型：鳞癌③常见病理类型：髓质型、缩窄型、蕈伞型、溃疡型、未分化型（一厚一窄以突出，一凹陷）
鉴别
①食管静脉曲张：X线钡餐可见虫蚀样或蚯蚓状或串珠样或菊花样充盈缺损
②贲门失弛缓症：X线钡餐造影为鸟嘴状或漏斗状
（对比记忆：我们学过很多的胃肠道的X线表现，经常考试的考到-昭昭老师提示，在平时学习中要注意积累，现总结如下）
总结-1（消化系统）：消化系统胃肠道的X线钡餐检查表现，这个也帮助我们来确诊该疾病
肠结核
跳跃征（结婚要跳）
胰头癌
反“3”征（三姨太）
克罗恩病
线样征（克罗恩是线）
肠套叠
杯口征、弹簧征（杯套）
溃疡性结肠炎
铅管征（亏欠）
乙状结肠扭转
鸟嘴征（乙鸟）
第3节胃、十二指肠的解剖
十二指肠悬韧带（Treitz韧带）
空肠起始部的标志，也是区分上、下消化道的标志
胃体
①主细胞：胃蛋白酶原②壁细胞：盐酸和内因子
胃窦
G细胞：胃泌素（作用是促进壁细胞分泌盐酸）
第4节急性胃炎
诊断
急性胃炎（应激性溃疡、急性为粘膜病变）=NSAIDs、饮酒+呕血、黑粪
检查
最有意义检查、明确诊断检查：胃镜+活检
治疗
首选药物：奥美拉唑
病因
最常见的病因是非甾体类抗炎药物（NSAIDs）
特性
①烧伤所致者称为Curling溃疡②中枢神经系统病变可引起Cushing溃疡
第5节慢性胃炎
一、慢性非萎缩性胃炎
诊断
慢性非萎缩性胃炎=胃镜显示粘膜呈红黄相间，或黏膜皱襞肿胀增粗
检查
确诊检查：胃镜+活检
二、慢性萎缩性胃炎
诊断
①A型胃炎=壁细胞抗体（+）＋胃体发病＋盐酸减少+巨幼红细胞贫血
②B型胃炎=幽门螺旋杆菌（+）＋胃窦发病＋盐酸正常或略减少+不贫血
（昭昭老师提示，两种胃炎，医师考试侧重于考A型胃炎，做题技巧：看见MCV＞fl就是巨幼红细胞贫血，就是A型胃炎）
检查
①最有价值的诊断方法、最可靠的诊断方法：胃镜+活检
②Hp的检查（5种方法）：侵入性方法（活组织Hp培养（金标准、仅用于科研）、尿素酶快速试验、黏膜组织染色）、非侵入性方法（尿素呼气试验-最常用方法）、Hp抗体测定（只能说明以前感染过，不能说明处于感染期）
总之，不管是侵入性方法还是非侵入性方法，只要阳性，需要根除Hp治疗
治疗
①A型胃炎：首选糖皮质激素②B型胃炎：根除幽门螺杆菌，PPI或者胶体铋＋两种抗生素（三联疗法）。其中以PPI＋克拉霉素＋阿莫西林（甲硝唑）效果最好，一般疗程是1～2周（昭昭老师提示：这里的方法也可以是四联疗法，即奥美拉唑＋枸橼酸铋钾＋两种抗生素，但是无论如何，必须都要含有至少2种抗生素（杀菌要靠抗生素啊））③局灶性中、重度不典型增生（高级上皮内瘤变），无淋巴结转移，可选胃镜下行黏膜剥离术④灶性重度不典型增生+局部淋巴结肿大时，应考虑手术治疗
并发症
属于癌前病变，进一步发展变为：胃癌（胃癌三部曲：急性胃炎-慢性萎缩性胃炎-胃癌，类似于肝硬化三部曲：乙型肝炎-肝硬化-肝癌）
病理
①慢性炎症细胞浸润以淋巴细胞、浆细胞为主，炎症活动期以中性粒细胞浸润为主②胃腺体化生：肠上皮化生、假幽门腺化生③异型增生又称不典型增生，分为轻、中、重三度，重度者有时与高分化腺癌不易区别，需要密切观察
第6节功能性消化不良—近5年无相关考题
诊断
功能性消化不良=上腹部疼痛、上腹部烧灼感、餐后饱胀＋所有检查（-）
治疗
对症治疗，按照综合治疗和个体化治疗的原则
第7节消化性溃疡病
一、病因、诊断、检查、治疗及并发症
病因
①最重要发病原因：Hp感染②最主要的致病力、具有侵袭性：盐酸
诊断
①胃溃疡=进食痛（进食－疼痛－缓解）＋胃窦胃小弯和胃角②十二指肠溃疡=饥饿痛（疼痛－进食－缓解）＋球部（昭昭老师提示：一般来所，十二指肠溃疡最常见，其发病年龄较胃溃疡小，胃溃疡会癌变，十二指肠溃疡绝对不癌变）
检查
最有价值的检查是：胃镜+活检；Hp检查：参照慢性萎缩性胃炎章节
治疗
①首选的药物：奥美拉唑②药物治疗无效，选择手术治疗：胃溃疡（GU）多选择胃十二指肠吻合术（毕Ⅰ式），十二指肠溃疡(DU)首选胃空肠吻合术（毕Ⅱ式）（切掉胃2/3～3/4）。③迷走神经切断术：欧美首选，a.迷走神经干切断术（已经弃用）b.选择性迷走神经切断术＋幽门成形术：保留迷走神经的腹腔支和肝胆支，对腹腔内脏器功能影响较小，但因切断了支配幽门的“鸦爪支”，故可导致胃潴留，需加做幽门成形术c.高选择性迷走神经切断术：保留迷走神经的肝胆支、腹腔支，特别是“鸦爪支”
并发症
①出血：a.出血是消化性溃疡最常见的并发症（上消化道大出血最常见并发症是出血）b.出血的部位是胃窦小弯侧及十二指肠球部c.出血5～10ml--便潜血（＋）；50～ml--黑粪；～ml--呕血；ml--神志不清；～ml--休克d.治疗：首选奥美拉唑→无效，胃镜下止血→开放性手术止血（经积极非手术治疗无效者；短期内出现休克症状者；高龄患者伴有动脉硬化；地处偏远，无血库或血源者；经过非手术治疗出血停止，但短期内可能再次出血者）
②穿孔：a.诊断消化性溃疡穿孔=溃疡病史＋突发剧烈腹痛＋肝浊音界消失
b.最有价值检查：立位X线检查腹平片（金标准）c.特殊体征：腹膜刺激征（压痛、反跳痛、肌紧张）、肝浊音界消失（银标准）、肠鸣音减弱（注意老师经常在这里做文章，将消失说成扩大，将减弱说成活跃）d.治疗：急性溃疡穿孔以穿孔修补术为主要手术方式（6～8h以内）；根治性手术可选择胃大部切除术
③梗阻：a.诊断瘢痕性幽门梗阻=溃疡病史＋反复呕吐大量宿食不含胆汁＋振水音（注意不是移动性浊音，出题老师经常将这里改为移动性浊音，移动性浊音见于大量腹水）b.最有价值检查：胃镜；电解质紊乱-低钾低氯碱中毒；X线钡餐24h仍有钡剂残留c.治疗：手术绝对适应症，术前用高渗盐水洗胃，减轻胃壁水肿
二、毕Ⅱ式手术几种常见的并发症
1.术后早期并发症
术后出血
①腹腔内出血多为胃周围结扎血管或网膜血管结扎线脱落
②消化道内镜可明确肠道内出血部位
术后胃瘫
多发生在术后2天左右，表现为恶心、呕吐，呕吐物为绿色
胃肠壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘
应立即禁食水，胃肠减压，并严密观察，出现腹膜炎要手术探查
十二指肠残端破裂
患者上腹部疼痛、发热
术后梗阻
①急性输入段梗阻：少量食物，不含胆汁②慢性输入段梗阻：大量胆汁，不含食物③输出段梗阻：含有胆汁的食物
2.术后晚期并发症
①倾倒综合征
早期倾倒综合征
①多发生在餐后30min左右②大肠液渗出导致机体血容量不足，表现为头晕、面色苍白、心悸、乏力等
晚期倾倒综合征
胰岛素分泌增多引起的反应性低血糖，多发生在餐后2～4h
②营养性并发症
贫血
HCl减少-缺铁性贫血，内因子减少-巨幼细胞贫血，以缺铁性贫血为主
骨病
包括隐性骨质软化、骨质疏松和混合型三种
腹泻脂肪泻
脂肪消化吸收障碍所致
③残胃癌：最短发生在术后第5年，最常见的是术后第20年。（记住：儿科-小儿风湿热青霉素注射预防感染也是最少注射5年，最好到25岁）
三、几种特殊溃疡
复合溃疡
指胃和十二指肠均有活动性溃疡，多见于男性，幽门梗阻发生率较高
幽门管溃疡
餐后很快发生疼痛，早期出现呕吐，易出现幽门梗阻
球后溃疡
①指发生在十二指肠降段、水平段的溃疡，多位于十二指肠降段的初始部及乳头附近，溃疡多在后内侧壁，可穿透入胰腺②疼痛可向右上腹及背部放射，易出血，严重的炎症反应可导致胆总管引流障碍，出现梗阻性黄疸或引发急性胰腺炎
巨大溃疡
指直径＞2cm的溃疡，巨大十二指肠球部溃疡常位于后壁，易发展为穿透性，周围有大的炎性团块，疼痛剧烈而顽固，多放射至背部
第八节胃癌
诊断
胃癌=中老年人＋上腹不规律腹痛＋剑突下肿物＋消瘦贫血貌
检查
①最有意义的检查：胃镜＋活检②胃液细胞学分析、消化道钡餐检查、胃镜检查是提高胃癌诊断率的三大法宝
治疗
①首选治疗：胃癌根治术（切除范围距离肿瘤边缘5cm，食管下端即距离贲门、幽门3～4cm②早期胃癌特别是黏膜内癌：内镜下黏膜切除术③姑息性手术：由于胃癌导致的梗阻、穿孔、出血等并发症而作的手术
病理
①分型：a.早期胃癌：仅限于黏膜层和黏膜下层，与黏膜大小和有无淋巴结转移无关，与侵入的深度有关（只看深度，不看广度，这点与宫颈癌不一样）b.＜10mm为小胃癌（小时（小10））c.＜5mm为微小胃癌(威武（微5）)d.一点癌：胃镜黏膜活检可以查见癌，切除后的胃标本虽经全黏膜取材未见癌组织②Borrmann分型：Ⅰ型结节型，Ⅱ型溃疡局限型，Ⅲ型溃疡浸润型，Ⅳ型弥漫浸润型（1结2局3浸4弥）③胃癌好发于胃窦部小弯侧（到此为止，我们发现几乎所有胃病的发病部位都在胃窦小弯侧，因为其与Hp有关，而Hp就在胃窦处）④主要转移途径是淋巴转移，胃窦小弯侧胃癌首先转移幽门上淋巴结；最终转移部位是左锁骨上淋巴结（转移右侧锁骨上淋巴结的是肺癌；转移到腋窝淋巴结的是乳腺癌；转移到腹股沟淋巴结是直肠癌；无缘无故出现淋巴结肿大是淋巴瘤）⑤腹膜种植转移多见于卵巢，卵巢转移性肿瘤称为库肯博瘤（Krukenberg瘤），主要是印戒细胞，称为印戒细胞癌
病因
Hp感染与胃癌发生相关
第二章肝脏疾病（５～８分）
第1节肝硬化
病因
①我国肝硬化最常见病因：肝炎②西方国家肝硬化最常见病因：酒精
病理
假小叶取代肝小叶（看见假小叶就是肝硬化）
诊断
肝硬化=低热、乏力+黄疸+假小叶形成
表现
①肝功能减退：肝病面容、出血、黄疸、肝掌和蜘蛛痣（出现在上腔静脉的回流区域；体内雌激素升高）、继发性醛固酮增多（水钠潴留）②门静脉高压：脾大、脾功能亢进；侧支循环建立（食管胃底静脉曲张是肝硬化的特征性表现，此外还有，腹壁静脉曲张、痔静脉曲张、腹膜后静脉曲张）、腹水（肝硬化最突出的临床表现；形成原因：a.门静脉高压b.有效循环血量不足c.低蛋白血症d.继发性醛固酮及抗利尿激素增多e.肝淋巴量超过了淋巴循环引流的能力；这5个换掉其中一个就问你哪一个不是）（昭昭老师提醒，出题老师就是将两者混合起来，然后问我们哪个不是，例如：蜘蛛痣不是门脉高压的表现，你反应过来了吗）
检查
①谷丙转氨酶（ALT）增高；肝细胞严重坏死时，谷草转氨酶（AST）活力＞ALT
②肝纤维组织增生：血清Ⅲ型前胶原肽、透明质酸、IV型胶原、层粘连蛋白浓度明显增高
③腹水检查：自发性腹膜炎腹水，接近于渗出液，中性粒细胞为主（见下附表）
④最有价值检查：肝穿刺活检（假小叶形成）
治疗
①腹水治疗：利尿剂原则上首选螺内酯（原发性醛固酮增多症也是首选螺内酯）
②抽腹水＋清蛋白，每周3次，每次～0ml③根治手术：肝移植
并发症
①上消化道出血：最常见的并发症②肝性脑病：最严重的并发症，也是最常见的死亡原因③自发性腹膜炎：肝硬化患者体温升高（38～39℃）+腹膜刺激征
④肝肺综合征：肝硬化病史+呼吸系统症状（低氧血症，呼吸困难）⑤肝肾综合征：肝硬化+少尿或无尿，肌酐升高⑥原发性肝癌：肝增大+AFP阳性⑦电解质和酸碱平衡紊乱：低钾低氯性碱中毒（这些并发症每年至少考2分！！！）
昭昭老师提醒，这种并发症，至少每年考到2个，同样还可以考到的有：呼吸系统中COPD的3大并发症、循环系统中心肌梗死的7大并发症；内分泌系统中甲状腺术后的5大并发症；泌尿系统中肾病综合征的3大并发症，这5个并发症每年的考题，分数大概在10分左右！！！考生平时要注意总结（知道你忙，平时没时间总结，所以我都帮你总结好了）
附表1-几种腹水（同样在呼吸系统中，胸腔积液胸水的性质：结核性的还是恶性的是考试重点，经常考试）
一般腹水
自发性腹膜炎
结核性腹膜炎
性质
漏出液
介于两者之间
渗出液
颜色
清亮
稍浑浊
浑浊
比重
＜1.
＞1.
＞1.
细胞数
＜
＞
＞
李凡他试验
阴性
阳性
阳性
细胞种类
无
中性粒细胞
淋巴细胞
（昭昭老师提示这几个腹水的对比，其实很简单，大家看到一般的腹水基本是都是小于号和阴性的，就是啥都没有，而自发性腹膜炎和结核性腹膜炎，两者很像，但是其根本区别也是非常明显的，一个是以中性粒细胞为主，一个是以淋巴细胞为主，看见淋巴细胞就是结核；看见中性粒细胞就是自发性腹膜炎，因为自发性腹膜炎的致病菌多是大肠杆菌（细心的同学可能发现，与上消化道所有的疾病相关的基本上都是幽门螺旋杆菌，而到了下面，与基本上都是大肠杆菌为主））
第二节门静脉高压症
解剖
①几个数字：门静脉=肠系膜上静脉+脾静脉。脾静脉占门静脉血流20%；肝脏的血液供应中，门静脉占75%，肝动脉占25%②Glisson纤维鞘里包裹的管道有门静脉，肝动脉和肝胆管（一定要看清楚这里可没有肝静脉，肝静脉在第2肝门，而组成Glisson纤维鞘的这些结构在第1肝门）③门静脉系统主要侧支循环：最重要的是胃底、食管下段交通支（食管胃底静脉曲张）；直肠下端、肛管交通支（痣静脉怒张）；腹壁交通支（海蛇头，肚脐以上静脉血流方向自下而上，肚脐以下的静脉血流方向自上而下）；腹膜后静脉
病因
①肝前型（如门静脉血栓等）、肝内型（如肝炎后肝硬化等）、肝后型（如布加综合征等）②我国门静脉高压的最主要原因：肝硬化（即肝内型），占95%以上
表现
①脾大、脾功能亢进=红细胞、白细胞和血小板减少②交通支扩张：最重要的是胃底、食管下段交通支（食管胃底静脉曲张）；食管胃底曲张静脉破裂大出血是门静脉高压最危险的并发症，也是肝硬化最常见的并发症③腹水=门静脉压力升高+低蛋白血症+继发性醛固酮增多
治疗
①门体分流术：选择性门体分流术及非选择性门体分流术a.非选择性门体静脉分流术：肝性脑病发生概率最大b.选择性脾-肾静脉分流术：优点是肝性脑病发生率低,但腹水量大或脾静脉直径较小的患者不宜应用
②断流术：最有代表性的是贲门周围血管离断术，需要离断四组血管，包括胃后静脉、冠状静脉、胃短静脉和左膈下静脉（我在年在安庆市讲课的时候，一个女孩子过来跟我说，他考医考已经5年了，就是像这种东西根本记不住，我当时就想，老师最大的任务是帮助考生把只是弄得简单化，同时必须还要帮助考生记准考点，于是就编了一个好记的方法和大家分享一下（如果你有一个“后”代，“冠”着他，孩子“短”处将来很多，孩子会走“下”坡路）），大家可以集思广益，创造一些好记的方法，将这些考点记准，出题老师就是将4个里面加一个，然后过来问你哪个不是，不是这个专业的人员，不通过这个方法很难记准
第三节肝性脑病
病因
①最常见：低钾性碱中毒②上消化大出血、镇静催眠药物等
诊断
肝性脑病=肝硬化病史+意识障碍（肺性脑病=肺部疾病病史+意识障碍，这是成人的两个脑病；儿科中的2个脑病，我们也需要哪医院治白癜风比较好视频营销
