V.心脏血管并发症
V.1.心脏血管疾病危险因子的评估与防治
指引-V.1.1：病患宜在血液透析开始前及6个月之后常规评估罹患心血管疾病的危险因子
说明：
心脏血管疾病是长期血液透析病患最重要的死因，其年度死亡率比一般大众来得高，而且年轻透析病患的心血管疾病死亡率甚至比同年龄层的一般大众高出倍（1,2）。基本上血液透析病患会有两类罹患心脏血管疾病的危险因子（3）：
传统危险因子
尿毒症相关危险因子
老年
白蛋白尿
男性
高胱胺酸血症
高血压
贫血
低密度脂蛋白胆固醇升高
钙磷代谢异常
高密度脂蛋白胆固醇降低
细胞外液过多及电解质异常
糖尿病
氧化压力
吸烟
发炎（C-reactiveprotein）
缺乏运动
营养不良
停经妇女
致血栓因子（fibrinogen等）
心脏血管疾病家族史
睡眠异常
左心室肥厚
一氧化氮/血管内皮素失衡
尿毒症相关的危险因子如贫血、钙磷代谢异常、及营养不良等将在其他指引中详述。众多证据显示，长期血液透析病患会有较高的胱胺酸血症、氧化压力，而致血栓因子如fibrinogen、发炎指标如C-reactiveprotein等也会升高，这些变化都可以增加心血管疾病的风险。然而胱胺酸、氧化压力、fibrinogen、C-reactiveprotein等的检查并非如此普遍，而且这些指标的临床意义是否受到其他目前普遍认定的危险因子之干扰仍待进一步证实。所以本指引将专注于介绍传统危险因子的评估与防治。
指引-V.1.2：糖尿病或血糖应控制至HbA1C＜7.5%
说明：
血液透析糖尿病病患的研究显示严格的糖尿病或血糖的控制（HbA1C＜7.5%）可以让病患有较高的存活率（4）。目前已知糖尿病为等同冠状动脉疾病的危险因子，而且美国糖尿病医学会（AmericanDiabetesAssociation）建议在一般糖尿病病患应严格控制血糖至HbA1C＜7.0%。目前并不清楚血液透析糖尿病病患的血糖控制是否应比照其他病患。
指引-V.1.3：病患应停止吸烟
说明：
吸烟会增加心血管疾病的风险，包括增高血压、增加颈动脉硬化及心肌梗塞（5-7）。所以应追踪所有吸烟患者，并建议停止吸烟。
指引-V.1.4：所有慢性肾脏疾病病患应评估是否有血脂异常，包括总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇（LDL）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL）及三酸甘油脂的血中浓度
说明：
慢性肾脏疾病病患心血管疾病的发生率非常高（8），血脂异常也比一般大众常见（9）。在处理血脂异常方面，普遍的共识认为慢性肾脏疾病应该像糖尿病一样等同冠状动脉疾病，被归类为最高危险群。
指引-V.1.4.1：所有血液透析病患应在尿毒症发病时、血液透析3个月后，然后每6个月检查总胆固醇、三酸甘油脂的血中浓度
说明：
目前有关血脂异常的评估与治疗的临床指引是针对一般大众的研究所发展出来，并无数据显示是否能全面应用于血液透析病患，故应视为一般性指引。但血脂异常与心血管疾病的相关是如此的显著，因此并没有不能应用到血液透析病患的理由（8）。尿毒症病患的血脂异常盛行率比一般大众来得高（9,10）。血液透析病患的血脂异常有其特点，包括高三酸甘油脂血症、高超低密度脂蛋白胆固醇血症（VLDL）、低高密度脂蛋白胆固醇血症（HDL）。然而总胆固醇（totalcholesterol）与低密度脂蛋白胆固醇（LDL）的血中浓度常常是正常，或者偏低（11-16）。一般认为血脂肪异常是血液透析病患罹患心血管疾病的主要原因之一（17-19）。历来最大规模的研究也证实吸烟、高血压、及高三酸甘油脂血症是冠状动脉心脏病的独立危险因子（20）。然而Lowrie及Lew发现血液透析病患的总胆固醇浓度若太低（小于mg/dl），其死亡的风险会比总胆固醇浓度介于~mg/dl之间的病患高4.3倍（21）。Degoulet及Goldwasser等人的研究也有相同的发现（22,23）。这是著名的”J-shaped”现象。进一步的分析，若考虑白蛋白的血中浓度，低胆固醇与死亡风险的关系将会下降（21）。因此降血脂肪的治疗在血液透析病患的应用到底要以何为适当的指引仍然需要长期及大规模的研究（8,24,25）。所以以下的指引以一般大众的研究报告为主要参考。
指引-V.1.4.2：血脂检查应先禁食至少10小时，在血液透析进行前采血或至少离上一次血液透析12小时以上
说明：
禁食与否并不会影响总胆固醇及高密度脂蛋白胆固醇的浓度，然而三酸甘油脂与低密度脂蛋白胆固醇会受影响（26）。有证据显示血液透析会急速改变血脂肪浓度，尤其是三酸甘油脂与脂肪酸（27）。
指引-V.1.4.3：血脂异常的筛检不宜在手术之后或在可能急性改变血脂浓度的疾病下进行
指引-V.1.4.4：任合病患经检查证实有血脂异常应接受进一步临床或实验室检查以排除可能的续发病因，如葡萄糖不耐受症、甲状腺机能低下、阻塞性肝脏疾病、酒精滥用、或药物引起的血脂异常
说明：(8,28,29)
续发性血脂异常的原因
疾病
肾病症候群
葡萄糖不耐受症或糖尿病
甲状腺机能低下
酒精滥用
阻塞性肝脏疾病
药物
13-cis-retinoicacid
Androgens
抗癫痫药物
口服避孕药
抗转录病毒药物
类固醇
利尿剂
环孢灵药物
乙型受体阻断剂
Sirolimus
指引-V.1.4.5：病患若非处于可能急性改变血脂浓度的疾病中，若其总胆固醇浓度低于mg/dl应进一步检查是否有任何其他可能影响营养状态的疾病。
说明：
可能急性改变血脂浓度的疾病包括急性感染、或腹泻等。急性感染会活化许多细胞激素如interleukin-6，会降低胆固醇浓度（30）。低密度脂蛋白胆固醇也可能在急性心肌梗塞发作的数小时之内下降，而且可能在数周之内都维持在比平常低的水平。但急性心肌梗塞的病患应该在入院或24小时之内进行血脂检验，结果可供治疗之参考（31,32）。
指引-V.1.4.6：全民健保降血脂药物给付规定（91/9/1后适用）
血脂异常之起步治疗准则
血脂浓度
2个危险因子(如附注二)
TC/HDL-C5或HDL-C40mg/dl
治疗目标
处方规定
无心血管疾病患者(如附注一)
有下列情况之一时，应给予三至六个月非药物治疗
TC
mg/dl
ˇ
Ⅹ
mg/dl
如非药物治疗未达治疗目标，得使用降血脂药物（请附三个月前及本次血脂检查数据），用药后应每四至六个月检查一次（请注明检查日期），如已达治疗目标，请考虑减量，并持续治疗之。
mg/dl
Ⅹ
Ⅹ
mg/dl
LDL
mg/dl
ˇ
Ⅹ
mg/dl
mg/dl
Ⅹ
Ⅹ
mg/dl
TGmg/dl(需同时合并有TC/HDL-C5或是HDL-C40mg/dl)
Ⅹ
ˇ
mg/dl
有心血管疾病或糖尿病患者
同时予以非药物治疗
TCmg/dl
Χ
Χ
mg/dl
接受药物治疗后，应定期检查血脂浓度，如经药物治疗二年，已达治疗目标，建议医师可考虑暂时停药。
LDLmg/dl
Χ
Χ
mg/dl
TGmg/dl(需同时合并有TC/HDL-C5或是HDL-C40mg/dl)
Χ
ˇ
mg/dl
血中三酸甘油脂高于0mg/dl，具有罹患急性胰脏炎危险者，得使用降血脂药物。
附注一：心血管疾病：
冠状动脉粥状硬化患者
有心导管检查证实（附检查报告、医院名称及日期）。
曾患心肌梗塞有心电图（附心电图）或住院证实（医院名称及日期）。
心绞痛患者，有缺氧性心电图变化或运动试验阳性反应者（附检查报告）。
脑血管病变患者
脑梗塞。
脑内出血（不含其他颅内出血）。
阵发性脑缺血患者（TIA）其颈动脉超音波证实有粥肿样变化并有70%以上阻塞者。
外围血管粥状硬化有缺血性症状且经血管都卜勒超音波或血管摄影证实者。
附注二：危险因子：
1.高血压2.糖尿病3.男性45岁4.有早发性冠心病家族史5.女性55岁或停经没有雌激素疗法者6.吸烟(因吸烟而符合起步治疗准则之个案，如要求药物治疗，应以自费治疗)
说明：
病患的三酸甘油脂浓度若mg/dl且对于药物治疗无效，应考虑食用鱼油及/或使用低分子量肝素为血液透析时之抗凝剂。鱼油中的eicosapentanoicacid可以降低血脂及预防低密度脂蛋白胆固醇的过氧化反应（33-35）。使用低分子量肝素可避免传统肝素引起的血脂肪异常（36,37）。
指引-V.1.4.7：合并使用fibricacidanalogue与HMG-CoAreductaseinhibitor有造成横纹肌溶解的极高风险，尽量避免此合并治疗。
说明：
虽然尚无研究评估血液透析病患使用此合并治疗的风险，但引用一般大众的研究报告仍建议勿使用之（8）。
指引-V.1.5：病患的血压控制目标是透析前/90mmHg且透析中及透析结束后不发生低血压相关症状
说明：
高血压是心血管疾病的独立危险因子，而且血压越高，心肌梗塞、及心脏衰竭的风险就越高。根据研究，在血压/75至/mmHg的范围内，收缩压每增加20mmHg或舒张压每增加10mmHg都会增加心血管疾病的风险达到两倍（38）。治疗高血压且控制到/90mmHg以下可以明显地降低心血管疾病的罹病率与死亡率（38-40）。根据美国RenalDataSystem(USRDS)的研究显示，脉压太宽与收缩压太高都会增加血液透析病患死亡率（41）。除了高血压，根据ZagerPG等人的研究，透析前后血压过低（SBPmmHg）也会增加心血管疾病的死亡率，在达到血压控制目标的同时，应避免透析当中血压过低，透析后血压不应低于/80mmHg，以避免冠状动脉缺血（42,43）。
指引-V.1.5.1：所有高血压的病患均应改变不利的生活型态，包括降低过重的体重或肥胖、限制钠盐摄取在2克以内、水分摄取为每日尿量加上10ml/kg/day，或两次透析间的体重增加勿超过体重的2.5%至3%、规律运动、停止抽烟、停止摄食高胆固醇和饱和脂肪酸的食物等
指引-V.1.5.2：控制体液容积至理想的干体重
说明：
一般而言，透析病患中至少有60%的高血压是与盐分-体液容积过剩有关，理论上这些病患只要能够透过体重控制与透析的超过率来达到理想的干体重，应该可以不需要使用降压药物治疗（44-46）。因此除非血压太高，否则对于所有高血压的透析病患应考虑暂时不给予降压药物，以1至2个月的时间来控制至理想的干体重（44,46-48）。然而理想的干体重取决于众多因子如营养、贫血状况、心血管系统、体重控制与透析过滤速度等等，所以要达到理想的干体重需要长时间观察与试验。对于那些似乎已达到干体重，透析前血压仍然高过/90mmHg的病患，应该再次评估种种与干体重有关的变因，看是否能进一步调低体液状态（49）。
指引-V.1.5.3：合并特定疾病时降血压药物使用的适应症
具有强迫性适应症的高危险疾病
建议药物
乙型受体阻断剂(?-blocker)
血管张力素转化酶
抑制剂(ACEinhibitor)
第二型血管张力素
受体阻断剂(ARB)
钙离子通道
阻断剂(CCB)
心脏衰竭
ˇ
ˇ
ˇ
急性心肌梗塞后
ˇ
ˇ
冠心病高危险病患
ˇ
ˇ
ˇ
糖尿病
ˇ
ˇ
ˇ
ˇ
反复性中风
ˇ
说明：
若仔细调整病患的干体重之后，其透析前的血压仍在/90mmHg以上，可考虑使用降压药物治疗。除了利尿剂型的降压药物可能无效之外，其他种类的药物应该都有效。在选择降压药物时应考虑病患的临床背景，例如罹患冠状动脉疾病的患者，应考虑使用乙型受体阻断剂（b-blocker），但如果病患罹患外围血管疾病、心脏传导障碍、或慢性阻塞性肺病，就不适合使用乙型受体阻断剂。而目前针对血液透析病患比较大型的研究如美国RenalDataSystem(USRDS)与DialysisOut
